在职职工人数

当年新招用符合

条件人员人数

法定代表人

手机号

统一社会信用代码（工商执照）

税务登记号

组织机构代码证

是否微型企业

□小型□微型

基本户开户行

基本户账号

法定代表人

身份证号码

居住地址

婚姻状况

已婚□未婚□离异□

股东（出资人）

身份证号（营业执照号）

出资额

手机号码

免除反担保

□全国创业孵化示范基地或信用社区（乡村）推荐的创业项目

□获得区县（自治县）级以上荣誉称号、市级及以上创业大赛奖励的创业人员和创业企业

□经经办银行评估认定的信用小微企业、商户、农户

□经营稳定守信的二次创业者

贷款类型

□创业担保贷款

万元

□组合商业贷款

万元

贷款

总金额

万元

贷款期限

__年期（ 年 月 日——年 月 日）具体时间见贷款合同

融资

申请

申请人向银行申请贷款万元，其中创业担保贷款部分由财政部门按照规定给予贴息，组合商业贷款部分由申请人自行承担利息；同时自愿申请重庆市小微企业融资担保有限公司（以下简称小微担保公司）为本笔贷款提供担保，其中创业担保贷款免缴担保费，组合商业贷款按规定缴纳担保费；申请人签字即同意委托小微担保公司担保并认可担保条件，担保自贷款发放之日起生效；若贷款逾期，小微担保公司可依法向申请人主张权利，包括代偿款、资金占用费及律师费等费用。

申请人授权小微担保公司对申请人及其配偶的经营活动进行评估，在贷款全流程获取有关申请人及其配偶、申请人法定代表人、股东以及有关第三方的所有信息，并按规定向各合法信息库报送所获取的所有信息；除助学贷款、扶贫贷款、住房贷款、购车贷款、5万元以下小额消费贷款（含信用卡消费）以外，申请人提交贷款申请时，本人及其配偶没有其他贷款，并授权经办金融机构查询本人及其配偶人行征信系统信息；同时承诺：本次因贷款提供的所有资料真实、无误，并愿意承担因信息不实所带来的一切法律责任。

申请人确认本申请表所示的经营地址或家庭住址即为法律（诉讼）文书送达地址。

申请人签字并加盖手印：

年月日

街道（乡镇）初查意见

经审核，该申请人符合创业担保贷款政策规定条件，提供申请资料真实齐全，根据企业创业实际需求，建议贷款____________万元（大写： ）。其中：创业担保贷款____________万元；组合商业贷款____________万元。

经办人：（签字）：负责人（签字）：
年月日（盖章）

区县（自治县）复核意见

经综合评审，建议贷款____________万元 （大写： ）。其中：创业担保贷款____________万元（其中____万元由中央、市级、区/县财政按规定给予贴息，____万元由区/县财政按规定给予贴息）；组合商业贷款____________万元。

经办人（签字）：负责人（签字）：
年月日（盖章）

权利人

身份证号

土地

属性

□出让

□划拨

□农村集体

抵押物

建筑面积

抵押物

区域

□主城区

□区县（自治县）县城

□区县（自治县）乡镇

□农村居民房屋

抵质押物

证件编号

抵押物

地址

连带保证反担保人

姓名

身份证号码

手机号

单位类型

个人职级

□机关

□国有企业

□厅级□处级

□科级□科级以下

单位

电话

住所地

□事业

□高级职称□中级职称

□初级职称

职务

保证反担保承诺

抵押反担保人、连带保证反担保人因贷款申请人的上述政策性担保贷款为小微担保公司的担保提供抵押、连带保证反担保。反担保的主债权为小微担保有限公司基于贷款申请人与银行借款合同的保证合同（及承诺函）所产生的所有债权及实现债权的律师费等费用。反担保人签字反担保关系成立，反担保自小微担保公司为申请人向贷款银行提供担保之日起生效。反担保人及其配偶确认该债务为夫妻共同债务，如因离婚对该债务进行分配约定，该分配约定无效。

反担保人授权小微担保公司对反担保人及其配偶在贷款全流程获取有关反担保人及其配偶、反担保企业法定代表人、股东以及有关第三方的所有信息，并按规定向各合法信息库报送所获取的所有信息；反担保人同时承诺：本次因贷款反担保提供的所有资料真实、无误，并愿意承担因信息不实所带来的一切法律责任。

反担保人确认本申请表所示的住所地或抵押物地址即为法律（诉讼）文书送达地址。

反担保人签字（加盖手印或公章）：年月日

银行审批意见

经综合评审，同意发放贷款____________万元 （大写： ）。其中：创业担保贷款____________万元，由财政部门按照规定给予贴息；组合商业贷款____________万元。

经办人（签字）：负责人（签字）：
年月日（盖章）