2020年9月4日09时17分许，重庆市大足区大荣路1公里+500米处，发生一起大型普通客车与一辆电动轮椅车相撞的一般道路交通事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》之规定，经区政府委托，成立由区应急管理局牵头，区公安局交巡警支队、区交通局、区总工会等部门组成重庆市大足区大荣路1公里+500米处“9•4”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故经过情况

2020年9月4日09时17分许，谭胜勇驾驶渝C77***号大型普通客车沿重庆市大足区大荣路从大足汽车站往三驱镇方向行驶，当车行驶至大荣路1公里+500米处“西门桥食品公司站”客车站点上下旅客后车辆起步时，与车辆前方徐跃先驾驶并乘坐的电动轮椅车相撞，致徐跃先受伤，后经医院抢救治疗无效于2020年9月6日死亡，车辆受损的道路交通事故。

二、事故调查情况

（一）现场道路情况。

事故现场位于重庆市大足区大荣路1公里+500米，道路呈西南东北走向，西南往三驱方向，东北往一环南路西段方向。沥青路面，双向六车道，中心双实线，半侧路宽700厘米，路肩180厘米，路面平直完好，干燥，视线良好。

（二）事故车辆情况。

1. 车辆号牌：渝C77***；车辆类型：大型普通客车；使用性质：公交客运；车辆品牌型号：金龙牌XMQ6900AGN5；车辆识别代码：LA6R3DSB7EC300599；发动机号：J3EQEA30012；车身颜色：白，绿；核载：69人；出厂日期：2014年05月15日；机动车登记所有人：重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司；登记住所：重庆市大足区龙岗街道办事处双塔路218号；车辆保险单位：中国平安财产保险股份有限公司，保险单号：11806103900979762841（交强险）；车辆状态正常。该车于2020年1月19、4月19、7月19参加了车辆二级维护。

2. 电动轮椅车，可孚JRWD***逸享A3型电动轮椅车，电机功率250W，所有人：徐跃先，家住重庆市大足区*街道*组。

（三）当事人情况。

1. 谭胜勇，男，汉族，家住重庆市大足区*街道*村*组*号，身份证：5102**********0513，驾驶证档案号：510200722678；准驾车型：A1A2；初领驾驶证日期：1991年03月20日，审验有效期至2080年05月30日；发证机关：重庆市公安局交通管理局。从业资格证号：5102**********0513；从业资格类别：公交；有效期至2025年5月5日；持有重庆市CNG汽车驾驶员培训合格证。在此次交通事故中为渝C77***号大型普通客车的驾驶人。

2. 徐跃先，男，汉族，家住重庆市大足区*街道*组，身份证号：5102**********0717；在此次事故中为电动轮椅车驾骑人。

（四）事故单位情况。

重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司^[1]，于2012年5月28日成立。住所：重庆市大足区龙岗街道办事处双塔路218号；注册资本：壹仟万元整；经营范围：公共汽车客运（大足区）；停车场经营；房屋、场地租赁；设计、制作、代理、发布广告。公司取得营业执照、道路运输经营许可证，相关证照合法有效。公司设置安全管理科、设备技术科、生产经营科等9个科室，岗位从业人员56人，公交车176辆。

（五）检验鉴定情况。

1. 事故车辆安全技术检验鉴定情况。

大足区交警部门委托重庆市安心司法鉴定中心对渝C77***进行安全技术检验，检验结果为：该车行驶、传动、转向和制动系统性能有效；间接视野装置未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第12.2.3款^[2]的要求。

2. 死亡原因鉴定情况

经重庆市大足区公安局物证鉴定所足公鉴（病理）〔2020〕46号证实，徐跃先符合颅脑损伤并胸腔脏器损伤致死。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失。

经调查，此次事故造成直接经济损失约30万元。

四、应急救援情况

事故发生后，渝C77***号车驾驶人谭胜勇下车查看了事故情况，拨打了“110”报警电话、“120”急救电话。“120”到达现场后将伤员徐跃先送往大足区人民医院进行救治。大足区交巡警到达事故现场后开展事故现场勘察和事故调查等工作。大足公交公司接到报案后，立即启动事故处理应急预案，分管安全副经理苏朝东带领安全科人员赶到事故现场进行处理，全力开展事故救援及善后工作。

五、事故原因分析

根据重庆市大足区公安局交通巡逻警察支队《道路交通事故认定书》（第500225120200000177号）认定，造成本次事故的原因如下：

1. 谭胜勇驾驶渝C77***大型普通客车在起步时，疏忽大意、对车辆周边情况观察不足，未注意观察到其车头左前方同向行驶的徐跃先驾乘的电动轮椅车，并及时采取措施，是导致事故发生的直接因素。驾驶人谭胜勇承担此次事故的全部责任，徐跃先无责任。

2. 驾驶员谭胜勇出车前未调整车辆前视镜的角度，违反公司《营运车辆维护、保养管理制度》中日常维护作业项目及技术要求，导致间接视野装置未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第12.2.3款的要求。

六、事故暴露出的公司管理问题

事故调查组通过对重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司管理情况的调查，分析认为存在的问题如下：

（一）公司对驾驶员日常维护检查监管不足。该公司每月开展一次车辆日常维护抽查，抽查车辆每月仅有5辆，检查数量不足；检查内容仅针对一日三检手册的规范填写，未对驾驶员是否认真执行日常维护作业项目及技术要求进行监督检查。

（二）公司对车辆运行监督管理不到位，事故车辆存在未按规定停靠上、下乘客。

（三）安全生产教育和培训不到位。该公司虽然制定了年度安全生产教育和培训计划并组织实施，但安全生产教育培训工作流于形式，致使驾驶人谭胜勇驾驶机动车起步时，未按照操作规程的要求对车辆周围安全状况进行观察，导致事故发生。

七、事故性质

本起事故是由于重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司驾驶员谭胜勇驾驶车辆在起步时，疏忽大意，对车辆周边情况观察不足造成的，虽然在事故调查中也发现该公司存在管理问题，但是这些管理问题与事故的发生无必然的因果关系。经调查认定，此次事故是一起生产安全责任事故。

八、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员。

谭胜勇，男，汉族，家住重庆市大足区*街道*村*组*号，身份证：5102**********0513，系渝C77***大型普通客车的驾驶人。谭胜勇驾驶机件（间接视野装置-车前镜）不符合要求的机动车在起步时，疏忽大意，对车辆周边情况观察不足，未注意观察到其车头左前方同向行驶的徐跃先驾乘的电动轮椅车，并及时采取措施，导致事故的发生。驾驶人谭胜勇承担事故的全部责任。涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

（二）建议移交处理的单位

重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司。公司对驾驶员日常维护检查监管不足。该公司每月开展一次车辆日常维护抽查，抽查车辆每月仅有5辆，检查数量不足；检查内容仅针对一日三检手册的规范填写，未对驾驶员是否认真执行日常维护作业项目及技术要求进行监督检查。公司对车辆运行监督不足，事故车辆存在未按规定停靠上、下乘客。安全生产教育和培训不到位，该公司虽然制定了年度安全生产教育和培训计划并组织实施，但安全生产教育培训工作流于形式，致使驾驶人谭胜勇驾驶机动车起步时，未按照操作规程的要求对车辆周围安全状况进行观察。建议移交大足区交通局按照相关法律法规对其进行处理。

（三）监管单位的处理建议

1. 大足区公安局交巡警支队按照“党政同责、一岗双责”要求，明确了主要领导、班子成员和相关大队的安全监管责任，定期进行工作部署，严格按照检查执法计划和工作安排实施路面车辆安全监管执法，日常工作中能够认真履行自身安全监管职责，调查未发现区公安局交巡警支队履职不到位的情况，建议不予追究区公安局交巡警支队及有关人员责任。

2. 大足区交通局严格按照检查计划对监管单位实施了安全检查。调查组调查未发现区交通局履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议对区交通局及有关人员不予处理。

九、事故防范和整改措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实履行相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）进一步加强从业人员安全教育培训和管理。

重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司在驾驶员安全教育培训上要注重时效性、针对性。一是要将驾驶员教育培训时间进行调整和分散，分批对轮休驾驶员组织教育培训；二是培训内容要重点加强驾驶员安全操作规程、应急处置流程、典型事故案例警示、线路风险告知；三是加强驾驶员行车过程中的风险防控知识和应急处理能力方面的培训教育，针对道路交通情况复杂，事故较多的线路，强调安全行车要点和注意事项，重点加强对行人、摩托车、非机动车防碰撞的安全防控措施的培训。

（二）进一步强化安全隐患排查治理工作。

重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司要进一步深化安全生产大排查大整治专项行动，认真、全面组织安全隐患路检路查和车辆技术状况检查。重点查处不按规定进站停靠、不按操作规程行驶、疲劳驾驶、分心驾驶及其他不安全驾驶行为。要督促从业人员落实公司相关制度和操作规程，有效消除事故隐患。

（三）重庆长途汽车运输集团大足公交有限公司要更新和增加公交车辆安全辅助设备，消除车头、车内和车外的视野盲区。

                                               大足区“9•4”一般道路交通事故调查组

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[1]营业执照统一社会信用代码 915002255967391396,营业时间2012年5月28日至永久。法定代表人谷希。

[2]《机动车运行安全技术条件》第12.2.3款 车长大于或等于6m的平头载客汽车及总质量大于7500KG的平头货车和平头货车底盘改装的专项作业车，应在车前至少设置一面前视镜或相应的监视装置，以保证驾驶人能看清风窗玻璃前下方长1.5m、左侧驾驶室最外点平行于车辆纵向中心线，右侧为车辆纵向中心线向右1.5m宽范围内的情况。