行政复议决定书

大足府复〔2021〕33号

申请人：杨某某。

委托代理人：张某某，重庆雨禾律师事务所律师。

委托代理人：李某某，重庆雨禾律师事务所律师（实习）。

被申请人：重庆市大足区社会保险事务中心，住所地重庆市大足区棠香街道龙景路123号，统一社会信用代码12500111450402365L。

法定代表人：蒋昌杰，主任。

委托代理人：陈圣伦，重庆伦吉律师事务所律师。

申请人不服被申请人重庆市大足区社会保险事务中心（简称大足区社保中心）社会保障行政给付一案，于2021年10月12日向本机关申请行政复议，本机关于2021年10月12日依法予以受理并进行了审理。本案现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人于2021年3月16日作出的《重庆市工伤保险医疗（康复、辅助器具）费用个人支付结算表》（以下简称《结算表》），责令被申请人限期向申请人支付工伤医疗费186494.7元。

申请人称：2019年3月8日，申请人杨某某入职某某（重庆）电子科技有限公司（以下简称“某某公司”），某某公司依法为申请人缴纳了工伤保险。2019年6月15日，申请人在下班回家途中遭遇车祸。2019年8月27日，重庆市大足区人力资源和社会保障局作出大足人社伤险认字〔2019〕585号认定工伤决定书，认定杨某某所受伤害为工伤。
    2021年3月，申请人杨某某向被申请人申报工伤医疗费
476720.27元，被申请人收取了申请人的医疗费发票等相关申报材料，于2021年3月16日作出《结算表》，告知申请人申报医疗费不予通过，未核定额为476720.27元，未通过原因为“第三方已赔付290829.64元”，并错误地告知申请人应向用人单位主张剩余医疗费用。

申请人起诉用人单位某某公司后，重庆市大足区人民法院作出(2021)渝0111民初4956号民事判决书，该判决书载明根据渝人社发〔2013〕77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》规定“用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。”即申请人工伤医疗费民事赔偿不足部分，应当由被申请人补足。
    综上，被申请人作出的《结算表》，未通过应由被申请人向申请人支付的工伤医疗费差额，侵害了申请人的合法权益，且被申请人在作出审核不予通过的决定时，未告知申请人应享有的提起行政复议或行政诉讼的权利。现申请人为保障自身合法权益，依据《工伤保险条例》等相关法律规定，特申请行政复议，望支持申请人的复议请求。

被申请人称：申请人是某某公司职工，公司按照规定为申请人缴纳了工伤保险。申请人于2019年6月15日发生交通事故后，被认定为工伤，申请人在医疗过程中产生的医疗费金额和申报工伤医疗费的金额一致476720.27元,交通事故的第三方已经支付了290829.64元，在交通事故中剩余的未支付部分金额为186494.7元。

根据《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三人责任工伤待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）“用人单位及其职工按规定参加工伤保险，并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三人责任造成工伤，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应该由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足。”的规定，1.“治疗工伤的医疗费不得重复享受”，在交通事故中经过确定的医疗费金额为476720.27元，已由第三人赔付的金额290829.64元不应该重复享受，应该扣除，申报的金额应该为未支付的款项金额，申请人应该以186494.7元进行申报。2.“应当支付的医疗费”这个医疗费是工伤保险经办机构按照国家法律法规政策的规定进行审核确定的金额，而不是伤者所产生的所有医疗费的金额，这就是平常我们所说的住院医病医保中心要报销多少的这个金额。

被申请人根据《重庆市工伤职工就医管理办法的规定》第九条“定点医疗机构对工伤职工诊治时，应严格执行《重庆市基本医疗保险，工伤保险和生育保险，药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目，超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付……”的规定，确定应该由工伤保险中心支付给申请人的金额。
    根据《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生和计划生育委员会、重庆市物价局关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（试行）的通知》（渝人社发〔2015〕51号）规定，包括申请人在内的医保人员在就医过程中，医院将患者所有产生费用的项目输入市工伤保险中心的系统软件平台，自动生成并计算出所有应该由工伤保险基金支付的费用，从而形成《重庆市工伤保险医疗费用个人支付计算表》，本案应该由工伤保险基金支付的金额已经在表中体现，应该支付的金额(此次抵扣处)为:106464.03元+16134.43元+3118.5元+1792.35元共计127509.31元，该款项金额已经由第三方支付，申请人不应该重复享受。
    综上所述，申请人的请求没有事实依据和法律根据，依法予以驳回。

经审理查明：杨某某于2019年3月8日入职某某公司，某某公司为其参加了工伤保险。2019年6月15日17时许，杨某某下班后驾驶电瓶车从公司出发回永川区三教镇盐井街途中与对向行驶的丁某某驾驶的小型普通客车相撞，造成杨某某全身多处受伤、两车受损的交通事故。后重庆市永川区公安局交通巡逻警察支队第七勤务大队作出道路交通事故认定书，认定二人承担事故的同等责任。

杨某某受伤当日被送往重庆医科大学附属永川医院治疗、同日转入重庆长城医院住院治疗，于2019年9月22日出院。2020年3月1日至2020年4月30日，杨某某再次在重庆长城医院住院治疗，其二次住院医疗费清单共计金额为468670.72元。杨某某在重庆长城医院、重庆医科大学附属永川医院另行用去门诊医疗费8653.75元（其中2020年9月28日至2020年11月30日期间的医疗费为604.2元，其余门诊医疗费8049.55元发生时间均在2020年9月7日之前）。

应重庆长城医院申请，重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心为杨某某垫付抢救费用203500元。后重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心向永川区人民法院提起诉讼，要求丁某某、杨某某、某某保险公司偿还其垫付费用203500元。2020年8月12日，永川区人民法院作出（2020）渝0118民初5646号民事判决书，判决某某保险公司、丁某某、杨某某分别向重庆市道路交通事故社会救助基金管理中心支付101343元、20757元、81400元。
    2019年8月27日，大足区人力资源和社会保障局作出大足人社伤险认字〔2019〕585号认定工伤决定书，认定杨某某所受伤害为工伤。

2020年8月31日，重庆市劳动人事争议仲裁委员会对杨某某与某某公司工伤保险争议一案，作出渝劳人仲案字（2020）第85号仲裁调解书，调解结果为：杨某某、某某公司确认于2020年8月26日解除劳动关系；某某公司支付杨某某一次性伤残就业补助金、护理费、停工留薪期工资差额（已扣除已支付的金额）共计493419元；某某公司需配合杨某某办理医疗费、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费等工伤保险基余待遇支付项目的申请；杨某某自愿放弃其他仲裁请求。2020年9月7日，某某公司停止为杨某某缴纳社会保险（含工伤保险）。
     车辆所有人为丁某，该车辆在中国某某财产保险股份有限公司永川支公司（以下简称某某保险公司）投保了交强险和限额为100万元的商业三者险。
      2020年12月29日，永川区人民法院对杨某某因涉案交通事故诉丁某、丁某某、某某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出（2020）渝0118民初8212号民事调解书，调解结果为:由某某保险公司支付杨某某各项损失225530.34元；由丁某、丁某某支付杨某某各项损失36704元；杨某某自愿放弃其他诉讼请求。 

2021年5月18日，杨某某向重庆市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求裁决某某公司向其支付医疗费186494.79元。2021年7月5日，重庆市劳动人事争议仲裁委员会作出渝劳人仲案字（2021）第54号仲裁裁决书，以杨某某在双方劳动关系存续期间，为杨某某参加了工伤保险，故杨某某因治疗工伤产生的工伤医疗费争议，不属于劳动仲裁受案范围为由，裁决驳回杨某某的仲裁请求。

2021年3月，杨某某向大足区社保中心申报产生的医疗费，该中心出具的《结算表》载明，杨某某二次住院报销费用发生额共计468670.72元，以及门诊费用8049.55元（2020年9月7日下保后的604.2元未予审核），共计476720.27元，未通过核定额为476720.27元，报销费用支付额为0元。即医疗费无差额的审核结果。《结算表》未告知申请人申请行政复议权利。

杨某某认为其受工伤自己承担的医疗费186494.7元部分（包括2020年9月下保后产生的医疗费），在大足区社保中心未审核通过的情况下，应由某某公司承担，遂将某某公司起诉至重庆市大足区人民法院。重庆市大足区人民法院于2021年9月15日作出（2021）渝0111民初4956号民事判决书，判决驳回杨某某要求某某公司支付医疗费186494.79元的诉讼请求。  

2021年10月12日，杨某某不服被申请人大足区社保中心于2021年3月16日作出的《结算表》，向本机关申请行政复议，请求支持其复议请求。

以上事实，有《认定工伤决定书》（大足人社伤险认字〔2019〕585号）、《重庆市永川区人民法院（2020）渝0118民初8212号民事调解书》《重庆市大足区法院（2021）渝0111民初4956号民事判决书》《重庆市工伤保险医疗（康复、辅助器具）费用个人支付结算表》等证据予以证实。

本机关认为：一、根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”及《工伤保险条例》第五条“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”、第四十六条第（五）项“按照规定核定工伤保险待遇”的规定, 被申请人大足区社保中心作为社会保险经办机构，负责本行政区域内社会保险待遇的核定和支付等工作，对申请人杨某某提出的工伤保险待遇支付申请具有处理及答复的法定职责。    二、《工伤保险经办规程》第七十三条规定：“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核事故责任认定书、经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。”第七十四条规定：“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》亦规定，“用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足。”本案中，杨某某受伤属于工伤，根据《工伤保险条例》的规定应当享受工伤医疗待遇。杨某某在本次事故中受伤所发生的医疗费共计477324.47元，某某公司于2020年9月7日停止为杨某某缴纳社会保险，故在2021年9月7日后杨某某产生门诊医疗费604.2元被申请人未纳入审核；被申请人审核的医疗费用总额为476720.27元，经审核，其中应由工伤保险基金支付的医疗费为127509.31元。《重庆市永川区人民法院（2020）渝0118民初8212号民事调解书》等民事法律文书确定杨某某应得的医疗费赔偿总额290829.68元与应由工伤保险基金支付的医疗费总额127509.31元相比，已经超出了后者，超过可从工伤基金中支付的医疗费用，根据《工伤保险经办规程》及《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》规定的不重复享受及差额补足原则，故大足区社保中心对杨某某的医疗费待遇审核结果为无差额（报销费用支付额为0元）并无不当。

三、大足区社保中心受理杨某某的工伤医疗待遇申请后，依据有关规定进行了审核并将审核结果通知杨某某，其程序并无不当。

综上，大足区社保中心作出《结算表》认定事实清楚，适用依据正确，程序合法，应当予以维持。申请人杨某某请求本机关撤销《结算书》、责令被申请人大足区社保中心限期向其支付工伤医疗费186494.7元于法无据，本机关不予支持。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条的规定，决定如下：

维持被申请人重庆市大足区社会保险事务中心于2021年3月16日作出的《重庆市工伤保险医疗（康复、辅助器具）费用个人支付结算表》。

如不服本决定，可以自收到本行政复议决定书之日起15日内，依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

重庆市大足区人民政府

2021年11月26日