2022年6月25日上午11时40分许，潼南区山山建筑设备租赁部在实施双桥经济技术开发区千叶广场二期改建工程（一标段）项目过程中，对车库屋面 38-46 轴交N-A至N-P 轴进行混凝土浇筑时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失155.00余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规要求，经双桥经开区管委会授权委托，成立了由经开区应急管理局牵头，大足区总工会、大足区公安局双桥公安分局、经开区建设局、通桥街道等部门和单位组成的事故调查组，并邀请了大足区纪委监委、大足区人民检察院派员参加，同时聘请市政府相关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施建议。现将相关情况报告如下：

一、事故基本情况

　　（一）建设项目及混凝土浇筑作业相关单位

　　建设单位：重庆千叶新置业有限公司

　　监理单位：广西方宙工程咨询有限公司

　　施工单位：重庆建工第十一建筑工程有限责任公司

　　劳务单位：重庆骏隆劳务有限公司

商品混凝土单位：重庆市双桥区兴双混凝土有限责任公司

泵车单位：潼南区山山建筑设备租赁部

（二）事故单位基本情况

潼南区山山建筑设备租赁部，统一社会信用代码：92500*****Ｑ3Ｗ2Ｈ；类型：个体工商户；经营者：肖**；经营场所：重庆市潼南区梓潼街道办事处***；注册日期：2017年8月22日；经营范围：建筑工程机械与设备租赁服务、建筑材料零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）相关单位基本情况

1.重庆市双桥区兴双混凝土有限责任公司

重庆市双桥区兴双混凝土有限责任公司于2008年4月21日成立。法定代表人周*，统一社会信用代码：91500****745G。公司经营范围包括：道路货物专用运输、道路普通货运、预拌商品混凝土专业承包叁级(按质资证书的经营范围及期限从业)。五金、建材(不含化学危险品)、钢材、水泥销售；废旧金属、纸板收购、销售。建筑业企业资质证书编号D350***56，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。

2.重庆建工第十一建筑工程有限责任公司

重庆建工第十一建筑工程有限责任公司于1999年4月5日成立。法定代表人张*，统一社会信用代码：91500****8215。公司经营范围包括：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级（按许可证核定的事项和期限从事经营），销售建材(不含危险化学品)、金属材料。建筑业企业资质证书编号D150***70，资质类别及等级：建设工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级；建筑业企业资质证书编号D35***846，资质类别及等级：城市及道路照明工程专业承包叁级，起重设备安装工程专业承包叁级；建筑业企业资质证书编号D25****95，资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级，电子与智能化工程专业承包贰级，建筑机电安装工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕200***。

3.重庆骏隆劳务有限公司

重庆骏隆劳务有限公司于2004年9月14日成立。法定代表人刘*，统一社会信用代码：91500***1204。公司经营范围包括：建设工程设计，住宅室内装饰装修，各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，电气安装服务，施工专业作业，建筑劳务分包。市政设施管理，园林绿化工程施工，土石方工程施工，制冷，空调设备销售，机械设备租赁，家用电器安装服务，住宅水电安装维护服务，建筑用金属配件销售，金属切割及焊接设备销售，建筑用钢筋产品销售，涂料销售（不含危险化学品），五金产品批发，五金产品研发，家具安装和维修服务。建筑业企业资质证书编号D35***60，资质类别及等级：施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕0***。

（四）混凝土浇筑作业安全责任关系

重庆建工第十一建筑工程责任有限公司（以下简称为建工十一建）与重庆市双桥区兴双混凝土有限责任公司（以下简称为兴双公司）2021年9月15日签订商品混凝土采购合同，明确双方各自安全责任。

建工十一建与重庆骏隆劳务有限公司(以下简称骏隆劳务公司)2021年5月28日分别签订建筑工程劳务分包合同（土建）和施工安全生产管理责任协议书。（合同工期自2021年5月28日起至2022年12月31日止，具体以建工十一建书面通知为准）

兴双公司与潼南区山山建筑设备租赁部（以下简称为山山租赁部）2022年3月1日签订混凝土臂架泵车租赁合同（合同期限自2022年3月1日起至2025年12月30日止），由山山租赁部负责提供混凝土泵送设备，明确山山租赁部安全责任。

（五）事故现场勘察情况

　　2022年6月30日下午，经开区应急管理局组织专家及调查组相关人员对事故现场进行了详细的勘察并照相取证。专家组在现场查阅了相关资料及向现场有关人员进行了问询，现场勘察情况如下：

　　1.事故现场基本情况

在臂架泵浇筑点从 45.509m 往左侧旋转到 42.995m 处时，泵车左前支腿压碎表层混凝土（表层混凝土约 100mm厚，底部土体为废渣弃土，未见明显压实痕迹），支腿下陷，导致泵车倾覆，臂架泵前端击中下方作业人员倪**、李**、莫**三人。泵车

2.事故车辆基本情况

混凝土泵车：中联重科股份有限公司生产，型号：ZLJ5330THBB，所有人：李**，最大布料高度47m，最大布料半径42.7m，支腿跨距（前×后×纵向）为9310mm×9675mm×9420mm。由山山租赁部租赁给兴双公司使用并提供操作人员（朱**）。

1. 事故经过及应急处置情况

1. 工程概况

　　双桥经济技术开发区千叶广场二期改建工程（一标段）项目建筑性质为多层住宅、多层公共建筑，建筑面积：1#楼改建 6063.27m²、2#楼6063.27 m²、幼儿园 1917.11 m²、7#楼建筑面积 16651.9 m²，7#楼地下车库建筑面积 530.24 m²; 地下车库及设备用房 25307.91 m²。建筑层数：7#楼地上18层，地下1层；幼儿园地上3层；地下1层。7#楼耐火等级为二级；幼儿园耐火等级为二级；车库1层，耐火等级为一级。施工许可证编号：50011****101。

1. 事故经过

2022年6月25日上午7时千叶广场二期改建工程项目部对车库屋面 38-46 轴交 N-A至N-P轴进行混凝土浇筑作业。泵车驾驶员朱**于7时30分到现场后，将泵车停放在项目部指定位置的混凝土地面上，同时将泵车支腿展开到位后支撑于混凝土地面上，并在四个支腿的支撑地面上垫放了垫板。支撑完成后，朱**按照规定对泵车的每个支腿进行了施压测试，确认无异常后等待浇筑作业开始。8时30分左右兴双公司供应的混凝土送达施工现场，朱**开始操作泵车输送混凝土。11时左右，因兴双混凝土公司搅拌站原因导致混凝土浇筑暂停一段时间，项目部组织骏隆劳务公司作业工人进行用餐休息，待兴双混凝土公司通知搅拌站恢复正常供应后，朱**站在浇筑楼层上遥控臂架泵继续泵送混凝土。11时40分左右，项目施工人员通知泵车操作人员需要调整臂架泵的浇筑位置，朱**得到通知后未将臂架泵加长臂收回就开始直接旋转，并在旋转过程中同时将加长臂角度调整为几乎水平的位置。在臂架泵浇筑最远点从45.509m（至泵车回转中心的距离）往左侧旋转到 42.995m 处时，泵车左支腿下陷造成泵车发生失稳倾覆，泵车臂架前端下坠击中下方作业人员倪**、李**、莫**三人。

事故发生后，项目部负责人立即启动应急救援方案，组织人员进行现场人员抢救，并立即拨打120、110并向有关单位上报事故情况。12时左右，120救护车到达现场，对伤者进行救治。伤者倪**因伤势过重，抢救无效，当场宣布死亡。李**头部受伤，神志清醒，救护人员对其伤口进行了处置并随120救护车前往重庆市双桥经济技术开发区人民医院做进一步检查医治。莫**手臂轻微擦伤，救护人员对其进行了简单处理。

（三）应急处置及报告情况

接到事故报告后，经开区应急管理局、经开区建设局、通桥街道办事处、通桥派出所等单位立即赶赴现场进行了事故处置。建工十一建、兴双公司向相关部门及时报告了该起事故；经开区应急管理局接到报告后按相关要求向区委、区政府、经开区管委会、区纪委监委、重庆市应急管理局进行了报告。

（四）应急处置评估意见

经评估，事故发生后，事故处置先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，程序符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（五）善后处理情况

事故发生后，重庆市大足区通桥街道办事处牵头成立事故善后处理工作小组。大足区通桥街道人大主席肖朝琴、副主任何兴建、司法所长陈永忠，经开区建设局副局长刘显峰、工作人员覃春雷，山山租赁部、兴双公司、建工十一建、骏隆劳务公司相关负责人与死者家属洽谈相关善后事宜。2022年6月25日促成事故双方及时签订赔偿协议，全力做好死者家属安抚工作，事故各项善后工作平稳有序开展。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

　 1.倪**，男，55岁，混凝土工，户籍地址：重庆市涪陵区***，身份证号码：5123*****33X，伤害程度：死亡。

2.李**，女，54岁，混凝土工，户籍地址：重庆市涪陵区***，身份证号码：5123*****368，伤害程度：轻伤，住院治疗，已出院。

3.莫**，男，48岁，混凝土工，户籍地址：重庆市大足县***，身份证号码：51023*****434，伤害程度：轻微伤。

（二）直接经济损失

直接经济损失：155.00万元

四、事故发生原因

（一）直接原因

臂架泵满伸向左回转时左前支腿垫板底部地基承载能力不足，支腿压碎底部混凝土下陷导致泵车倾覆。不符合《混凝土泵车维护保养手册-中联重科混凝土泵车安全提示》（2013 年 10 月第 1 版）中 1.2 施工工况要求第五条^【1】之规定。臂架泵最大泵送作业距离（44.68m）超过本泵车最大布料半径（42.7m）， 不符合《混凝土泵车维护保养手册-中联重科混凝土泵车安全提示》（2013 年 10 月第 1 版）中 1.2 施工工况要求第八条^【2】之规定。

（二）间接原因

1.山山租赁部，该租赁部属个体工商户。未建立安全生产责任制，未建立安全组织机构，未履行法定安全生产职责，无相关安全管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对租赁部的车辆和人员进行有效管理；未及时发现并制止泵车驾驶员朱继伟违章操作臂架泵，在泵送作业中未定期检查泵车稳定性的安全隐患。

2.兴双公司。兴双公司未对山山租赁部的安全生产工作统一

[1]布料作业过程中，作业地面承压能力不能小于支腿支腿最大支撑力，地面应平整坚实，整机工作过程中不得下陷，支腿需置于支腿垫板上面。

[2]泵送施工过程中，布料臂架的回转应在限定的区域，支腿必须伸展到位。

协调、管理；事故车辆到场实施作业时，未督促山山租赁部落实安全隐患排查和现场安全管理。

五、事故性质

根据事故调查取证及事故现场的勘察情况，经调查组认定本起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.朱**，泵车驾驶员。违规架设泵车和操作臂架泵，臂架泵满伸向左回转时左前支腿垫板底部地基承载能力不足，支腿压碎底部混凝土下陷导致泵车倾覆；泵送作业距离超过臂架泵布料范围，在泵送作业中未定期检查泵车稳定性，未及时发现泵车左前支腿下沉，导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^【3】之规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条^【4】之规定，移送公安机关调查处理。

2.肖**，山山租赁部经营人。作为公司主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安

全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控和隐患

[3]从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[4]生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项^【5】之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^【6】之规定，给予其人民币（2021年工资收入的40%）14400.00元（壹万肆仟肆佰元整）罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

潼南区山山建筑设备租赁部。未建立安全生产责任制；未建立安全组织机构，无相关安全管理人员；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立“日周月”隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未对租赁部的车辆和人员进行有效管理，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条^【7】，

[5]生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[6]生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

第二十八条第一款^【8】，第四十一条第一款、第二款^【9】，第四十四条第一款^【10】之规定，山山租赁部以上行为导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^【11】之规定，给予其人民币350000.00元（叁拾伍万元整）罚款的行政处罚。

（三）其他意见

1.重庆市双桥区兴双混凝土有限责任公司。兴双公司未对山山租赁部的安全生产工作统一协调、管理；事故车辆到场实施作业时，未督促山山租赁部落实安全隐患排查和现场安全管理。该公司与山山租赁部签订的《混凝土臂架泵车租赁合同》中未对山山租赁部泵车车型和驾驶员统一进行管理，泵车车型和驾驶员全

权由山山租赁部管理，同时合同中经费清算方式以泵车实际泵送混凝土方量进行计算。兴双公司与山山租赁部签订租赁合同，但合同履行方式实为事实承揽合同。兴双公司涉嫌违法分包、转包

[8]生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[9]生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[10]生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[11]发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

行为。由行业主管部门经开区建设局按照相关法律法规进行调查处理。

2.骏隆劳务公司落实安全隐患排查和现场安全管理工作不到位；参建单位现场安全管理还存在薄弱环节，由行业主管部门经开区建设局按照相关法律法规进行调查处理。

七、监管部门履职情况及处理建议

（一）经开区建设局对建工十一建的履职情况

1.严格按照重庆市人民政府第289号令要求，对该项目进行安全监督。
2.对千叶广场二期改建工程项目编制了监督工作计划，明确

了监督人员、监督时间、监督内容、监督频次，并严格按监督工作计划实施安全监督管理，对监督中发现的违法违规行为依法依规进行了处置。
3.每月进行了行业风险研判，每季度召开了在建项目安全例会，有针对性的开展了一系列专项施工安全检查。

（二）经开区建设局对兴双公司的履职情况

1.编制了预拌混凝土企业管理及检查制度，每季度组织专业技术人员对预拌混凝土生产企业进行一次专项检查。

2.每月开展一次安全生产风险评估，每季度召开一次安全生产工作会议。

3.每月开展一次安全生产监督执法，督查查处违法行为。

4.不定期开展专项执法检查，并完善监管手段，提高企业安全生产管理能力。

经调查组调查：经开区建设局主要领导、分管领导和责任科室能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求，定期开展工作部署和监督检查工作，在日常工作中履行行业监管职责，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款^【12】之规定，对重庆市双桥经开区建设局及有关人员不予处理。

八、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

（一）山山租赁部要高度重视安全生产工作，认真学习《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，加

强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，建立安全双重预防机制，确保安全生产。

（二）山山租赁部要切实加大对泵车操作人员的培训力度，使其熟练掌握泵车安全操作知识及其安全防范措施。进一步建立健全泵车安全操作规程，对泵车易发生事故的重点部位、重点环

节，要制定具体可行的安全预防措施，合理调配管理人员，确保每辆泵车在作业过程中的安全始终处于有人监管的状态，防止只

[12]工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。

注重对泵车本身问题隐患的排查而忽视对泵车作业过程中安全隐患的排查。

（三）兴双公司要进一步厘清安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；加强分包单位的安全管理，督促分包单位做好安全生产工作，防止出现一包到底、一包了事，而忽视督促安全责任落实的情况。

（四）骏隆劳务公司要加强新进人员的教育培训工作，并如实记录教育培训情况，提高劳务工人安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

（五）参建单位要全面履行安全生产主体责任，加强施工作业现场的监管，特别是在重点部位、危险性较高的作业面及以涉及两个或多个单位共同作业、交叉作业时，应当明确安全职责、采取有效的安全措施。

潼南区山山建筑设备租赁部“6.25”一般车辆伤害事故调查组

                            重庆市双桥经开区应急管理局（代章）

2022年9月19日