2022年7月15日7时30分左右，重庆市大足锶矿开发有限公司（以下简称“大足锶矿公司”）玉峡口矿区井下发生一起坠落事故，导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493令）等法律法规，受大足区人民政府委托，成立了由区应急局、区总工会、区公安局、雍溪镇人民政府组成的重庆市大足锶矿开发有限公司“7·15”坠落事故调查组（简称事故调查组）开展事故调查。同时下设专家组并邀请区监委、区检察院派员参加事故调查工作。

一、事故地点情况

（一）事故单位基本情况

重庆市大足锶矿开发有限公司，成立于1996年7月12日，法人：李*中，公司类型：有限责任公司，注册资本：叁拾万元整，工商营业执照地址：重庆市大足区********，统一社会信用代码：91500225203844115N,经营范围包括：开采、销售菱锶矿和天青石，设计生产能力2万吨/年。该公司《安全生产许可证》编号：（渝）FM安许证字〔2021〕大足220096号，有效期为：2021年7月23日至2024年7月22日止；《采矿许可证》证号：C5000002009045130015641，有效期为：2022年4月23日至2024年12月23日止，公司相关证照合法有效。公司现有员工54人（其中安全管理人员和技术人员15人），绿色矿山建设通过验收，矿井标准化等级为三级。

（二）事故矿井及工作面基本情况

事发地点所在巷道为大足锶矿公司玉峡口矿区总回风巷，主要用于矿井一采区开采时回风和紧急情况下的采区安全出口；事发地点位于+190m运输平巷以上约40m的总回风巷，标高约+230m（与坠落基准面高差约20m），巷道倾角65~70°，巷道宽度约2.5m，巷道顶底板垂直高度约2m；事发地点段巷道采用螺纹钢镶入底板作为梯步，设有用于人员攀爬的安全绳；事发地点段巷道底板较湿滑。

二、人员伤亡情况及经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）事故直接经济损失

此次事故造成直接经济损失136万元。

三、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年7月15日，大足锶矿公司玉峡口矿区受限电影响未组织生产。2022年7月15日6时50分左右，付*红（大足锶矿公司技术负责人）安排李*平（大足锶矿公司安全员）组织人员排查总回风巷安全隐患。

2022年7月15日7时左右，李*平组织召开班前会后带领王*兵（大足锶矿公司安全员）、罗*友（大足锶矿公司员工）、熊*奇（大足锶矿公司员工）更换工作服并从大足锶矿公司玉峡口矿区主斜井入井，前往总回风巷排查隐患。李*平、王*兵、罗*友、熊*奇4人到达矿井+168m区段后，沿矿井总回风巷由下向上逐段排查巷道安全隐患；当行至+190m小平台时，李*平问熊*奇“怎么爬不动”，熊*奇说“我有点头昏，不怎么舒服”，李*平问熊*奇“有问题没有”，熊*奇回答“没有问题，我还可以继续”。4人在+190m小平台休息二十多分钟后继续向上攀爬，李久平走在最前方，后面依次是王*兵、罗*友、熊*奇；大约走到约+230m标高时，李*平、王*兵、罗*友3人均听到“咚”的一声，3人回头观察没有发现熊*奇，于是立即从上往下寻找，在行至第一个平台边缘时发现熊*奇侧躺在下一个平台上（标高约+210m），走近观察熊*奇已无意识，头上有伤口（大概10cm），地上有血迹。

（二）救援及善后处置情况

事故发生后，王*兵经总回风巷到+168m区段电话向井口调度室报告，李*平和罗*友在现场等待救援。井口调度室接报后约20分钟，付*红、吴*旗、彭*轴、余*明到达事故现场，会同李*平、王*兵、罗*友三人将熊*奇转移至地面后，立即将熊*奇送往铜梁区人民医院，经铜梁区人民医院抢救无效后确认死亡。        

（三）现场勘察情况

 2022年7月15日下午，按事故调查取证需求，调查组有关成员对事故现场进行勘测，事故巷道宽6米，高5米，符合开采设计；顶板岩石平整呈层状，整个顶板用锚杆支护，锚杆支护间距为1米，锚杆支护长度2.1米，均符合支护规范。

四、事故原因分析

（一）直接原因

大足锶矿公司员工熊*奇排查总回风巷安全隐患向上攀爬时操作疏忽不慎坠落。

（二）事故间接原因

一是作业安全管理不到位，事发地点与坠落基准面高差约20m，属三级高处作业范围。巷道虽然设有梯步和安全绳等安全设施，但由于巷道倾角较大，设置的简易梯步和巷道底板较湿滑，人员经过时如有不慎就会存在发生滑跌事故的安全风险。

二是安全培训教育不到位，李*平、王*兵、罗*友在排查总回风巷安全隐患过程中，得知熊*奇身体状况异常后，现场处置经验不足，未果断终止熊*奇继续进行作业。

三是安全意识形成不到位，熊*奇在自己出现身体不适的情况下，未主动提出终止作业，导致在总回风巷内向上攀爬时不慎坠落。

五、事故性质

 经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对责任者处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

重庆市大足锶矿开发有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对事发巷道的安全风险以及存在的危险因素告知不力，同时未及时关注从业人员身体状况，防范从业人员行为异常，致使熊*奇在明知道自己身体不适的情况下还冒险攀爬作业，导致了事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条的规定，对本次事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区应急局依法给予重庆市大足锶矿开发有限公司行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

熊*奇，重庆市大足锶矿开发有限公司员工。在井下隐患排查过程中出现身体不适的情况下，继续在井下处于三级高处作业、步梯简易、地面湿滑的工作面冒险攀爬，导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，对该起事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

李*中，重庆市大足锶矿开发有限公司主要负责人（法人）。未督促落实本公司安全管理制度，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故发生，对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局依法给予李*中行政处罚。

李*平，重庆市大足锶矿开发有限公司安全员。未严格落实履行安全管理责任，未熟悉有关安全生产规章制度和管理要求，在已经知晓熊*奇身体不适的情况下，未及时进一步了解其身体状况，制止熊*奇的冒险攀爬，对事故负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对本次事故负有管理责任。建议由重庆市大足锶矿开发有限公司给予李*平免职处分。

（三）对监管部门的处理建议

大足区应急管理局、雍溪镇人民政府严格按照监管计划认真履职，在安全检查过程中，对检查情况认真记录并将发现的隐患及时督促整改，同时未发现安全监管部门履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议对大足区应急管理局、雍溪镇人民政府及有关人员不予处理。

七、事故防范措施建议

（一）重庆市大足锶矿开发有限公司

一是立即组织召开“7·15”坠落事故警示教育大会，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格执行非煤矿山安全生产法律法规、规章制度，落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，严防事故的发生。二是进一步加强现场管理，特别是加强井下采矿工作面、掘进巷道工作面的现场管理，督促从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度和安全操作规程，对员工在工作中出现的异常情况会正确及时处理。三是进一步加强全员职工安全教育培训，提高职工素质，增强职工安全意识、自保及互保能力，提高现场操作人员对作业过程中危险因素的辨识能力和灾害防范意识，杜绝“三违”行为发生和冒险作业。

（二）大足区应急管理局

要切实履行监管主体责任，加强监督检查督促企业严格按照法律法规进行安全生产作业。严格审查企业各项作业规程和安全技术措施，严查违法违规行为。同时立即组织全区非煤矿山企业针对“7·15”坠落事故开展警示教育大会，加强对企业主要负责人、安全管理人员的教育培训，强化企业三级教育培训，全面提高从业人员安全意识和自我保护意识。

（三）雍溪镇人民政府

要切实履行属地管理责任，深刻汲取此次事故的教训，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，确保企业安全生产。

重庆市大足锶矿开发有限公司

“7·15”坠落事故调查组 

2022年8月10日