2018年10月9日15时45分许，重庆市勃发建材有限公司破碎加工区发生一起机械伤害事故。加工车间喂料工（破碎工）蒋德才为处理未筛出粘住的泥土，擅自在不停机的情况下使用钢钎强行对石块上粘住的泥土进行撬拗。由于未停机处理造成钢钎被锤坨反弹至蒋德才右侧面部从右侧下颌穿出受伤。伤者蒋德才经送区人民医院救治无效，于2018年10月19日凌晨3点30分左右死亡。

   依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，按照区人民政府《关于授权区安监局成立一般生产安全事故调查组的批复》（大足府发〔2017〕53号），成立了由区安监局牵头，区公安局、区监察局、区总工会、区经信委、古龙镇相关部门和单位组成的重庆市勃发建材有限公司“10.9”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组、调查组成员名单附后），并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

   一、事故单位基本情况

1、事故单位基本情况： 重庆市勃发建材有限公司，成立于2013年12月12日，法人：马英德，公司类型：有限责任公司，注册资本：伍万元整，工商营业执照地址：重庆市大足区古龙镇白石村1组，注册号：915002250863174***，经营范围包括：建材加工、销售。

2、事故单位人员组成情况：重庆市勃发建材有限公司属于股份制有限公司，实际控股人是王祥勇和马诚。企业共有职工6人，其中主要负责人王祥勇，安全员兰建平，喂料工（破碎工）2人，片石转运工2人。

3、涉事设备基本情况：涉事设备产品名称：一机二破（也叫碎石机）；产品规格：PC1315；产品编号：20180310015#检验日期：2018年3月15日；检验结论：合格；生产厂家：重庆友乙矿山机械设备有限公司；出厂日期：2018年3月20日。主要工作原理是可把块状、颗粒状物料从贮料仓中均匀、定时、连续地给到受料装置中去，并对物料进行击碎粗筛分，广泛用于冶金、煤矿、选矿、建材、化工、磨料等行业的破碎。

二、人员伤亡情况及经济损失

1、人员伤亡情况

2、事故直接经济损失

   经查，此次事故造成直接经济损失101.8万元。

   三、事故发生经过、救援及善后处置情况

    （一）事故发生经过

    2018年10月9日15时左右，重庆市勃发建材有限公司加工车间喂料工蒋德才、陈朝宽在破碎机台工作，由于当天下雨造成原材料石块潮湿并带有稀泥土，石块在破碎机入口处被泥土粘住，致使石块无法下到破碎机里面去，于是蒋德才和陈朝宽在没有给破碎机停机的情况下擅自用钢钎对石块粘住的泥土进行撬拗。工作到15时45分，蒋德才手中的钢钎在撬拗过程中滑落到破碎机内侧触碰到破碎机锤坨，造成钢钎被锤坨反弹至蒋德才右侧面部从右侧下颌穿出。陈朝宽发现该情况后立即在上面呼救，安全员兰建平在听到呼救后迅速赶到现场，并立马断破碎机电源，立即报告主要负责人王祥勇，王祥勇了解情况后拨打了区医院“120”急救电话，15时55分王祥勇赶赴现场立即启动应急救援，叫来了焊工宁华德将卡住的钢钎立即切断，并喊来了白石村卫生院医生对伤者进行急救。16时10分经急救处理后，将伤者蒋德才抬至车上紧急运往区医院，在途中与区医院“120”急救车对接。16时40分伤者蒋德才被送到大足区人民医院进行抢救，医治到2018年10月19日凌晨3时30分左右蒋德才因伤重医治无效死亡。

    (二）事故应急救援及善后处置情况

     2018年10月9日15时45分许，重庆市勃发建材有限公司发生一起机械伤人事故，喂料工蒋德才在喂料过程中违规操作，在没有停机的情况下擅自用钢钎对破碎机入口石块粘住的泥土进行撬拗，钢钎触碰到破碎机运转的锤坨，导致钢钎反弹击蒋德才穿右下额受伤，事故发生后，现场工人陈朝宽、安全员兰建平以及主要负责人及时赶到，立即切断电源并组织施救，在拨打区医院“120”急救车的同时通知车间焊工和白石村卫生院医生，焊工把穿刺在蒋德才右下额的钢钎割断，卫生院的医生也对伤者蒋德才进行急救，在采取应有的急救措施后把蒋德才送往区人民医院，在途中（万古镇环城路）与区医院的“120”急救车对接，把伤者蒋德才送往区人民医院抢救，医治到2018年10月19日凌晨3时30分左右蒋德才因伤重医治无效死亡。

    事故发生后，相关单位及时组织成立善后处置组，在善后处置组的协调下，经重庆市勃发建材有限公司与死者亲属方友好协商，达成由重庆市勃发建材有限公司一次性给予死者亲属方工亡赔偿金101.8万元。  

（三）现场勘查情况

按事故调查取证需求，调查组有关成员对事故现场进行勘测：

1、破碎机台地面平整，机器运转正常，最后一次检修时间为2018年9月25日；

2、事故人员蒋德才站在进料口挡板外侧，站立姿势正对碎石机，在排故时未断电停机导致钢钎被运转的碎石机弹回击穿蒋德才右下额；

3、重要设施设备无警示标志。

   四、事故原因分析

    （一）直接原因

重庆市勃发建材有限公司喂料工蒋德才安全意识淡薄，违反操作规程，在没有断电停机的情况下，对运转的碎石机进行排障，由于站立的姿势不对，手持的钢钎触到破碎机锤坨被运转的碎石机弹回导致自己受伤。经送区医院医治无效死亡，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、现场安全管理不到位。对职工在没有断电停机的情况下，对运转的碎石机进行排障的违规操作行为，未及时发现和消除安全生产事故隐患。

2、安全教育和培训不到位。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并掌握安全生产规章制度，严格遵守安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

3、安全生产投入不到位。未按要求对从业人员发放齐全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；未在重要设施设备上设置明显安全警示标志。

4、应急救援预案演练不到位。未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期开展演练。

     五、事故性质

    这是一起安全管理不到位造成的机械伤害事故，属生产安全责任事故。

     六、事故责任的认定以及对责任者处理建议

（一）     对事故责任单位的责任认定及处理建议

事故责任单位：重庆市勃发建材有限公司。有安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；安全生产投入不到位。未按要求对从业人员发放齐全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；未在重要设施设备上设置明显安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第（一）款、第二十五条第（一）款、第三十二条、第四十一条、第四十二条的规定，对本次事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局依法对重庆市勃发建材有限公司做出行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议。

1、蒋德才，男，重庆市勃发建材有限公司喂料工。安全意识淡薄，违反操作规程，在没有断电的情况下，对运转的碎石机进行排障，由于站立的姿势不对，手持的钢钎触到破碎机锤坨被运转的碎石机弹回导致自己受伤，经送区医院医治无效死亡，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条、第五十六条的规定，对本起事故负有直接责任。鉴于蒋德才已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、兰建平，男，重庆市勃发建材有限公司安全员。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反安全操作规程的行为；未组织或者参与本单位应急救援演练。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（四）项、第（五）项、第（六）项的规定，导致事故发生，对本次事故负有管理责任。依据《安全生产违反行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议由区安监局依法对兰建平做出行政处罚。

3、王祥勇，男，重庆市勃发建材有限公司主要负责人。未按要求对从业人员发放齐全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；未在重要设施设备上设置明显安全警示标志；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期开展演练。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、六项和四十二条的规定，导致事故发生，对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安监局依法对王祥勇做出行政处罚。

（三）对监管部门的处理建议

经调查组调查:未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议对负有安全生产监督管理部门、大足区古龙镇政府及有关人员不予处理。

七、事故防范措施建议

此次事故教训十分深刻，为认真汲取此次事故教训，特提出如下防范措施建议：

（一）重庆市勃发建材有限公司。切实落实企业安全生产主体责任，要健全完善各项安全生产规章制度、安全生产责任制和安全操作规程；要严格督促从业人员遵守本单位制定的各项安全生产规章制度和安全操作规程；要认真定期开展全员安全教育培训，切实有效提高从业人员安全意识、操作技能和防范事故的能力；按要求对从业人员发放齐全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；要在重要设施设备上设置明显安全警示标志；要组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，定期开展演练；要切实加强现场安全管理，落实相应的安全管理措施，同时要对作业现场进行有效管理，坚决制止作业人员违规冒险作业；要开展经常性安全检查和隐患排查，及时消除安全生产事故隐患，防止类似事故再次发生。

 （二）大足区经信委、古龙镇等相关监管职能部门。要进一步强化行业监管和属地监管原则，进一步落实监管责任，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责、失职追责”的要求，切实履行行业监管和属地管理职责，落实安全生产责任，加强对本行业本辖区企业的安全检查力度，建立完善安全预防控制体系，健全隐患排查治理体系，提升安全生产治理能力，确保生产安全。

2018年11月12日