2018年5月22日上午10时40分许，位于大足工业园区内重庆市富莱电梯部件有限公司包装车间发生一起触电事故，事故造成1人死亡。

 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，按照区人民政府《关于授权区安监局成立一般生产安全事故调查组的批复》（大足府发〔2017〕53号），成立了由区安监局牵头，区公安局、区监察委、区总工会、区经信委、大足工业园区等相关部门和单位组成的重庆市富莱电梯部件有限公司“5.22”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组、调查组成员名单附后），并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位相关情况

（一）事故单位基本情况

重庆市富莱电梯部件有限公司（以下简称富莱公司），注册号：915002250598595***;类型：有限责任公司，注册地址：重庆市大足区龙水镇工业园区五金产业园，法定代表人：饶世伟，注册资金：500万元，经营范围：电梯部件生产、销售，机电销售。成立日期：2012年12月26日，营业期限：长期。该公司现有职工38人，管理人员10人。

（二）事故现场事发前不安全状况

    经对事故现场勘查和了解，发现以下不安全状况：

1. 包装车间现场产品堆放零乱，包装钢带堆放不规范；

2. 包装车间电线私拉乱接，且漏电电风扇接线处未使用插座；

3. 包装车间由于下大雨地面有积水；

4. 作业人员未佩戴、使用劳动防护用品。

5. 公司厂区危险处、重要设施设备安全警示标志设立不全。

   二、事故发生经过、救援情况

    （一）事故发生经过 

     2018年5月22日上午10时40分，富莱公司包装车间工人李云华在工作过程中，为搬动移动电风扇，右手在握住电风扇支撑杆把柄时不幸触电仰面倒地，倒地时后脑碰着地上的包装钢带着地受伤流血。附近的包装工人段先建发现李云华倒在地上，右手握住电风扇支撑杆把柄，电风扇倒在其胸部上，就意识倒是触电了，于是便喊“糟了、糟了”，同车间的工人听到喊声都跑过来看，段先建就喊工人蒋昌益去关掉电总闸，车间生产主管冉兴中在电源切断后便把倒在李云华身上的电风扇移开（李云华右手还握在电扇把柄上，右手虎口已被电酌伤）后，握住李云华的右手呼唤李云华名字，李云华没有回应，这时又看见李云华头部有血流在地上，冉兴中就叫赶来的产品检验员陈越马上拨打“120”急救电话，打了之后又叫陈越“110” 报警电话，打完后陈越对李云华做心肺复苏，10余分钟后“120”急救车到场医生对李云华进行现场抢救，抢救过程中“110”警察也到了现场，大约急救医生对李云华进行抢救了30分钟左右，医生说李云华己没有生命体征了，然后医生宣布李云华已经死亡。

(二）事故救援情况

事故发生后，附近的包装工人段先建发现李云华倒在地上，右手握住电风扇支撑杆把柄，电风扇倒在其胸部上，就意识倒是触电了，于是便喊“糟了、糟了”，同车间的工人听到喊声都跑过来看，段先建就喊工人蒋昌益赶快去关掉电总闸，蒋昌益赶紧跑到车间总闸处关掉电源，车间生产主管冉兴中在电源切断后便把倒在李云华身上的电风扇移开（李云华右手还握在电扇把柄上，右手虎口已被电酌伤）后，双手握住李云华的右手呼唤李云华名字，李云华没有回应，这时又看见李云华头部有血流在地上，冉兴中就叫赶来的产品检验员陈越马上拨打“120”急救电话和“110” 报警电话，“120”医生就叫他们对伤者做心肺复苏，打完了之后陈越对李云华做心肺复苏急救，心肺复苏一直做到“120”医生赶到现场，大约10余分钟后“120”急救车赶到现场，急救医生对李云华进行现场抢救，抢救过程中“110”警察也到了现场，大约急救医生对李云华进行抢救了30分钟左右，医生说李云华己没有生命体征了，然后医生宣布李云华已经死亡。

（三）事故善后处置情况

    区政府相关单位接到事故报告后，区政府立即组织相关单位赶赴事故现场，对事故进行应急处置，并及时成立了事故善后处置组。事故善后处置组对相关善后事宜开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，经过有关单位耐心细致的协调，事故单位和死者亲属于2018年5月25日就死者的赔偿事宜达成一致意见，由重庆市富莱电梯有限公司向李云华（死者）亲属一次性支付安葬费、工亡补助金、困难补助金等费用共计人民币80.6万元，李云华尸体由其亲属安葬，事故善后处置组结束。       

（四）刑侦、技术专家现场勘查情况

 2018年5月22日下午，按照事故调查取证需求，聘请了大足区公安刑侦支队、大足区供电公司龙水供电所电工对事故现场线路及漏电风扇进行了技术勘验。用测电笔对包装车间的线路测试，电线线路无漏电现象，电风扇机壳被雨水浸泡有明显的漏电现象，勘验结论是风扇内部电机因雨水浸泡短路漏电，死者未穿任何防护服，未戴防护手套，用右手移动电风扇导致触电，倒地后右手虎口有白色电击斑，胸部有电击伤，后脑触钢带落地受伤出血。   

    三、人员伤亡情况及经济损失

（一）死者情况

（二）事故直接经济损失

   经查，此次事故造成直接经济损失90万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

富莱公司包装工李云华安全意识淡薄，在潮湿地面作业未采取绝缘安全措施的情况下移动被雨水打湿浸泡短路带电的电风扇，导致其触电死亡。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。车间产品和包装物品堆放不规范，包装车间电线私拉乱接，未及时清理车间由于下大雨地面所蓄积水，公司未按规定配备专（兼）职安全管理人员。

2.安全教育培训不到位。未对新工人进行专门的安全生产教育培训，只是简单的交代注意安全事项；定期安全教育培训只注重产品质量，安全教育培训很粗略，未如实记录安全培训教育情况；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.安全隐患排查不到位。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，公司主要负责人和主管生产安全的车间负责人未及时督促、检查本单位被雨水打湿的设施设备是否完好，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

4.安全生产投入不到位。未按要求对从业人员发放符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；公司厂区危险处、重要设施设备安全警示标志设立不全；包装车间有一台电风扇接线处未使用规定插座。

     五、事故性质

    经调查认定，这是一起违章作业、安全管理不到位造成的触电事故，属生产安全责任事故。

     六、事故责任的认定以及对责任者处理建议

 （一）     对事故责任单位的责任认定及处理建议

事故责任单位：重庆市富莱电梯部件有限公司有未对新工人进行专门的安全生产教育培训，只是简单的交代注意安全事项；定期安全教育培训只注重产品质量，安全教育培训很粗略，未如实记录安全培训教育情况；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未按规定配备专（兼）职安全管理人员；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未按要求对从业人员发放符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；公司未在厂区危险处、重要设施设备上设置明显的安全警示标志；包装车间有一台电风扇接线处未使用规定插座。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第（一）款、第二十一条第（二）款、第二十五条第（一）款、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定，对本次事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局依法对重庆市富莱电梯部件有限公司作出20万元的行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议。

1、李云华，男，富莱公司包装工。安全意识淡薄，违反操作规程作业，未正确佩戴劳保用品，对作业场所的危险性认识不足，未意识到电风扇在雨水打湿的情况下会短路带电，在不采取安全措施的情况下移动被雨水打湿浸泡短路带电的电风扇冒险作业，导致触电死亡事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条、第五十六条的规定，对本起事故负有直接责任。鉴于李云华已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、田胜，男，富莱公司总经理。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产制度和操作规程；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项的规定，导致事故发生，对本次事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。据查，田胜2017年年收入为4.566万元），建议由区安监局依法给予田胜1.37万元的行政处罚。

（三）对监管部门的处理建议

经调查组调查:经信委、龙水工业园区按照监管计划认真履行监管职责，传达相关文件精神，安排步署相关工作，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议对负有安全生产监督管理部门及有关人员不予处理。

七、事故防范措施建议

此次事故教训十分深刻，为认真汲取此次事故教训，特提出如下防范措施建议：

（一）重庆市富莱电梯有限公司。要认真汲取此次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，全面落实企业安全生产主体责任。一要强化企业内部安全管理。健全完善本单位安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促从业人员严格执行。进一步明确本单位安全生产分管负责人和配备专（兼）职安全管理人员，并督促认真履行安全管理职责；二要加强从业人员安全生产教育培训。结合本单位实际，组织制定并实施从业人员安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能，建立完善教育培训档案；三要经常性开展督促检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患，特别是对高温汛期期间的供电线路、动火作业、有限空间作业、设备设施等场所进行全面逐一排查，对排查出的问题要立即落实整改，不能立即整改的、制定整改方案限期整改，并建立完善安全隐患排查治理台账。四要加大安全生产投入。严格按照行业规范和相关安全管理规定，改善安全生产条件，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平。

（二）大足工业园区要切实履行属地管理责任，进一步清理未产生土地关系的租赁企业并建立台账，督促辖区企业落实主体责任。一要督促企业按规定开展安全生产教育培训工作；二要督促企业健全完善安全生产各项规章制度和操作规程；三要督促企业建立安全管理机构、配备专（兼）职安全管理人员和特种作业人员；四要督促企业按照“日、周、月”安全隐患排查制度执行；五要督促企业开展专项整治行动等。进一步深入开展高高温汛期期间安全隐患大排查大整治大执法行动，及时消除安全生产事故隐患，确保安全生产。

（三）区经信委，区安监局等单位要切实履行部门监管责任，一要督促指导工业企业开展安全生产教育和培训工作，使从业人员熟悉有关的安全生产法律法规，安全生产规章制度和安全操作规程，全面提高从业人员的安全意识和安全防范能力；二是根据年度安全生产监督检查执法计划，认真开展工业企业安全生产执法检查，严格落实检查执法“三部曲”，督促企业落实主体责任；三是由区经信委牵头会同相关部门立即组织开展对工业企业拉网式的安全检查，一是细化落实分级分类监管办法，二是以规范用电管理开展专项整治，及时发现和处置工业企业安全生产领域的违法违规行为，坚决防止类似事故再次发生。