2020年6月9日15时40分许，重庆市大足区龙水湖景区财信1-1地块建设项目平整场地过程中，重庆万山建筑劳务有限公司杂工罗孝忠在协助挖掘机吊挂钢板时，不慎钢板滑落压在身上致使其受重伤，经抢救无效死亡。此事故造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经大足区人民政府授权委托，成立由重庆市大足区应急局牵头，区纪委、区公安局、区总工会、区城乡住建委、玉龙镇政府有关人员组成的重庆市大足区龙水湖景区1-1地块“6•9”物体打击事故调查组（简称事故调查组），同时邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

1. 发包单位。

大足石刻影视文化有限责任公司（以下简称影视公司），《营业执照》：统一社会信用代码：9150225784243173F，类型：有限责任公司（法人独资），住所：重庆市大足区玉龙镇龙水湖（溜水社区9组），法定代表人：安华，注册资本：人民币叁亿肆仟零玖拾陆万元整，成立日期：2006年3月10日，营业期限：2006年3月10日至永久，经营范围：影视艺术培训；影视基地建设、旅游基础设施建设、房地产开发与销售；接受政府委托从事土地收购、储备及土地出让前的开发整治工作；旅游产品生产、销售；房屋出租。

2. 承包单位。

重庆万山建筑劳务有限公司（以下简称万山公司），《营业执照》：统一社会信用代码：91500105671037437L，类型：有限责任公司，地址：重庆市江北区观音桥嘉陵二村邦兴北都12-2号，法定代表人：谭敬伟，注册资本：壹仟伍佰万元整，成立日期:2008年3月3日，营业期限：2008年3月3日至永久，经营范围：砌筑作业劳务分包一级；钢筯作业劳务分包一级；混凝土作业劳务分包资质；脚手架作业劳务分包壹级；水暖电安装劳务分包资质（凭资质证承接业务），国家法律、行政法规禁止的不得经营，国家法律、行政法规规定取得许可方可经营的，取得许可才能经营。该公司有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D350080718，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，有效期：2021年5月30日。

（二）合同签订情况。

2020年4月30日，影视公司与万山公司签订零星工程合同，工程名称：龙水湖景区1-1地块；建设单位：影视公司；施工单位：万山公司；工程地点：大足区玉龙镇，施工范围：龙水湖景区1-1地块内的所有废渣清理及基础形式探测。万山公司在承接该项目地块平整工程后，又将合同的地表清理及可行性探孔作业分包给邓恒勇，由邓恒勇组织人员完成分包协议的作业。万山公司统一协调管理。

二、事故发生的经过及应急处置情况

（一）事故发生的经过及应急处置情况。

2020年6月9日14时许，万山公司挖掘机司机付逍遥和杂工罗孝忠、邓恒云三人在龙水湖财信1-1地块进行地表平整，为了便于地块内车辆通行，需要用钢板在场内铺设便道，付逍遥负责开挖机，罗孝忠和邓恒云负责打杂，已铺了七块钢板。工作到15时40分许，邓恒云在旁边休息，由付逍遥用挖机斗齿将钢板（长400厘米、宽180厘米、厚10厘米）一端抬起离地面大约二三十厘米后，罗孝忠将带钩的钢丝绳穿过钢板上面的小孔，带钩的一端钩住钢板，再将另一端挂在挖掘机斗齿上，在罗孝忠的指挥下，付逍遥移动挖掘机斗齿，在钢板吊起的一端离开地面大约一米的时候，罗孝忠还佝着身子在钢板正下方喊着“起、起”，正在这时候，钢丝绳挂钩突然脱落，付逍遥马上从挖掘机下来查看情况，看见钢板滑落压在了罗孝忠（面朝下，背朝上）下半个身子，付逍遥看到钢板压住了人，又上挖掘机用斗齿把钢板移开，再下来，这时邓恒云看见情况也跑过来了，拍着罗孝忠喊“老罗、老罗”没有回应，就跑到门口喊人，在工地附近的项目负责人及安全员闻讯赶到后立即拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，十多分钟后，“120”急救人员赶到对罗孝忠现场抢救，经抢救无效宣布死亡，随后“110”也赶到了现场，对现场进行警戒勘察，并把死者罗孝忠送到了殡仪馆。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，在相关部门的协调下，万山公司及施工人员邓恒勇及时与死者家属座谈协商，双方于2020年6月10日达成赔付协议（一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡赔偿金共计135万元）。逝者亲属情绪稳定，双方履行了协议内容。事故影响得到有效控制，无次生事故发生，社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

该起事故造成1人死亡。死者：罗孝忠，男，52岁，汉族，家住重庆市南川区*镇*村*组*号，身份证号码：51**************57。伤害类型：物体打击死亡。

（二）直接经济损失情况。

该起事故造成直接经济损失140万元。

四、现场勘测情况

现场整个地块为松软的泥土，地表杂草垃圾已经过初步清理，场内有一台ZCMG牌挖掘机，型号为XE200D,还放置一台钻孔机和一台压路机，事故地点放置有多块规格一样的钢板用来铺设简易便道。罗孝忠是被突然滑落的钢板打压，整个人是俯卧状，下半截身子被钢板压着。（详见事故现场照片）

五、事故发生的原因

（一）直接原因。

杂工罗孝忠安全意识淡薄，在用钢丝绳对钢板进行穿挂时，未采取有效的防脱防落措施，挖掘机作业时违规在挖机旋转半径内停留，致使被挖机吊挂的钢板脱落打压致死。

（二）间接原因。

1. 万山公司安全生产责任落实不到位。未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定挖掘机安全操作规程，亦未向作业人员说明作业现场危险因素、作业安全要求和应急措施，未让作业人员清楚了解相关的安全措施。

2. 万山公司施工现场安全管理不到位。作业现场安全管理缺失,未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现和制止杂工邓恒云和罗孝忠违规危险作业，危险作业时无现场管理人员进行监督管理，作业现场无明显的警告、警示、禁止等安全警示标志。

3. 安全生产教育培训不到位。未按相关规定学时组织对从业人员进行安全生产教育培训，存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式，致使杂工罗孝忠、邓恒云缺乏作业安全生产知识。

4. 安全隐患排查治理不到位。未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现和消除施工过程中不能用挖掘机斗齿进行起吊重物作业的安全事故隐患。

六、事故性质

根据事故调查取证及事故现场的勘察情况，事故调查组认定本起事故为一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议。

1. 罗孝忠，男，52岁，汉族，家住重庆市南川区*镇*村*组*号，身份证号码：51**************57，系万山公司杂工。安全意识淡薄，在用钢丝绳对钢板进行穿挂时，未采取有效的防脱防落措施，挖掘机作业时违规在挖机旋转半径内停留，致使被挖机吊挂的钢板脱落打压致死。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2. 付逍遥，男，39岁，汉族，家住重庆市永川区*办事处*街*号，身份证号：50**************71，系万山公司挖掘机司机。冒险违规作业，用挖掘机斗齿起吊钢板重物，且违反挖掘机操作规程，作业时未观察到杂工罗孝忠在挖机旋转半径内停留。对事故发生负有责任，建议由万山公司按公司管理规定给予处理。

3. 李廷龙，男，34岁，汉族，家住重庆市南川区*镇*村*组*号，身份证号：50**************19，系万山公司安全员。未组织制定挖掘机安全操作规程；未按相关规定学时组织对从业人员进行安全生产教育培训，存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式；未及时发现和制止杂工邓恒云和罗孝忠违规危险作业；未能及时发现和消除施工过程中不能用挖掘机斗齿进行起吊重物作业的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、（二）项、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由重庆市大足区住房和城乡建设委员会给予李廷龙行政处罚。将处理结果送大足区应急管理局备案。

4. 刘刚，男，46岁，汉族，家住四川省遂宁市*区*村*社*号，身份证号码：51**************70，系万山公司安全科长。未组织制定挖掘机安全操作规程；未按相关规定学时组织对从业人员进行安全生产教育培训，存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式；未及时发现和制止杂工邓恒云和罗孝忠违规危险作业；未能及时发现和消除施工过程中不能用挖掘机斗齿进行起吊重物作业的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、（二）项、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由重庆市大足区住房和城乡建设委员会给予刘刚行政处罚。将处理结果送大足区应急管理局备案。

5. 江榆，男，33岁，汉族，家住重庆市渝北区*路*号*幢，身份证号码：50**************9X，系万山公司项目经理，全面负责龙水湖财信1-1地块平整工作。未严格执行公司安全生产责任制和管理制度，未组织制定挖掘机安全操作规程，施工现场无监管人员；未督促、检查本单位的安全生产工作，对本单位施工现场监督检查不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，对本次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由重庆市大足区应急管理局依法给予江榆行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议。

事故单位：万山公司，万山公司安全生产责任落实不到位。未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度；未向作业人员说明作业现场危险因素、作业安全要求和应急措施，未让作业人员清楚了解相关的安全措施；万山公司施工现场安全管理不到位，作业现场安全管理缺失,未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现和制止杂工邓恒云和罗孝忠违规危险作业，危险作业时无现场管理人员进行监督管理，作业现场无明显的警告、警示、禁止等安全警示标志；安全生产教育培训不到位，未按相关规定学时对从业人员进行安全生产教育培训，存在以安全生产会代替安全教育培训，安全教育培训流于形式，致使杂工罗孝忠、邓恒云缺乏作业安全生产知识；安全隐患排查治理不到位。未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现和消除施工过程中不能用挖掘机斗齿进行起吊重物作业的安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第四十一条、第三十二条，第二十五条第一款、第三十八的规定。导致事故发生，对该起事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由重庆市大足区应急局依法给予万山公司行政处罚。

（三）对监管部门的处理建议。

经调查组调查：重庆市大足区玉龙镇政府和大足区住房和城乡建设委员会均严格按照年度监管计划，对监管区域建设、施工、监理单位在施工现场安全生产实施了综合监督管理，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议对负有安全生产监督管理部门及有关人员不予处理。

八、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）严格贯彻执行安全操作规程。

组织制定合理可行的安全操作规程和严格遵守规程作业是保证安全生产的重要举措。此次事故中，万山公司未制定挖掘机操作规程，违反了挖掘机不能吊运货物的规定的情况下，采用违规的方式进行吊运重物作业，从而酿造了一场悲剧。此次事故相关人员及相关企业要建立健全实用、规范、可操作的安全技术操作规程并严格执行。企业应按照法律法规要求将操作规程纳入安全教育和培训内容，提高作业人员的风险辨识能力。

（二）严格落实安全生产主体责任。

万山公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，把保护从业人员的生命安全放在首位，绝不能以牺牲员工生命为代价换取经济效益。要认真落实工程项目质量及安全生产等相关法律法规的规定，完善作业现场专人监管体系，明确安全生产工作职责，建立健全各项安全生产制度并保证落到实处，要加强作业现场的安全检查和生产安全事故隐患排查治理，坚决制止和纠正违章作业的行为。

（三）加强安全生产教育培训工作。

对从业人员进行安全教育是安全管理的一项最基本工作，也是确保安全生产的前提条件。要严格按照相关规定对从业人员加强安全教育培训，不断强化全员安全意识，增强全员防范意识，才能筑起牢固的安全生产思想防线，才能从根本上解决安全生产中存在的隐患。必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，要组织制定安全生产教育和培训计划，并如实记录安全生产教育和培训情况，全面落实未经安全生产教育培训合格的从业人员，不得上岗作业的要求。

（四）加强现场安全管理工作。

各施工单位应加强施工现场安全管理，按要求配备现场安全管理人员，对在建工地进行定期和专项检查，并根据工程特点组织制定安全施工预防措施，消除安全事故隐患。施工单位要加强对分包和劳务队伍的入场审核和管理，对危险性较大的作业，实行全过程带班监督管理。

（五）加强生产安全事故管控工作。

各有关部门和单位要对事故进行分析，举一反三，以有效管控风险、降压事故为目标，坚持精准施策，探索有效可行的监管方法路径，从体制机制、源头防控、技术治理、综合整治、宣教培训等方面，切实压实企业主体责任，加强督导检查和执法，抓好各行业事故的预防和整治，进一步落实“管行业必须管安全”的监管责任，落实“党政同责、一岗双责”要求，加大行业的安全生产监管力度，不留任何死角和漏洞。并结合本行业领域实际，采取多种形式普及安全法律、法规和常识，不断增强企业和从业人员的安全防范意识。

                                       大足区龙水湖景区1-1地块“6•9”物体打击事故调查组

                                 2020年8月7日