重庆市大足区卫生健康委员会办公室

关于进一步加强大足区贫困人口家庭医生签约服务

管理工作的通知

各医疗卫生单位：

为贯彻落实习近平总书记视察重庆和在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话精神，进一步深入推进健康扶贫工作，加强贫困人口慢病患者健康服务管理，根据我区脱贫攻坚总体部署，按照《关于印发大足区2018年贫困人口慢病家庭医生签约服务管理工作方案的通知》（大足卫发〔2018〕144号）、《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（大足卫办发〔2019〕58号）及重庆市卫生健康委、重庆市发展改革委等七部门联合印发的《关于印发重庆市解决贫困人口基本医疗有保障突出问题工作实施方案的通知》（渝卫发〔2019〕39号）文件要求，根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562号）、《关于印发大足区0—6岁儿童眼保健和视力检查有关工作实施方案的通知》（大足卫办发〔2019〕90号），结合我区实际，现就进一步加强全区贫困人口家庭医生签约服务管理有关要求明确如下。

一、工作目标

以区扶贫办提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息为基础，结合“全国健康扶贫动态管理系统”，对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中重点人群、慢病患者及高危人群分类管理的健康服务与规范管理，实现在家且有签约意愿的建卡贫困户家庭医生签约和履约服务覆盖率100%，贫困人口高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病、尘肺、艾滋病、地方病等疾病规范服务管理率达100%，0-6岁儿童眼保健和事例检查覆盖率达90%以上，贫困人口签约服务满意率达85%以上。

二、服务对象

辖区内所有建档立卡贫困人口,重点做实建档立卡贫困人口中的65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人、计划生育特别家庭成员，高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病和其他持有特（慢）病卡患者，以及尘肺、艾滋病、地方病等疾病患者家庭医生签约服务工作。

三、工作重点

（一）组建团队，规范签约服务提供主体

基层医疗卫生机构根据服务范围、服务人口，科学组建建档立卡贫困人口家庭医生签约服务团队，每个团队至少配备1名家庭医生（家庭医生主要包括注册全科医生，含助理全科医生和中医类别全科医生；执业医师/执业助理医师）、1名护理人员、1名公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、1名乡村全科执业助理医师/注册乡村医生，由家庭医生担任团队负责人，并根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干、残疾专干、社工、义工等。要合理分配团队成员，建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效分配方法等。依托医联体、医院集团化建设，吸纳上级医疗卫生机构医务人员加入家医团队，为家庭医生提供技术支持。

（二）精准识别，掌握服务对象类别

通过对建档立卡贫困人口与已服务管理的重点人群信息比对，摸清辖区内贫困人口人群类别，特别是高危孕产妇及儿童、严重精神障碍、结核、尘肺、艾滋病、地方病等疾病患者信息，按照国家相关服务管理规范，精准提供疾病管理和服务，注重患者隐私保护。

（三）规范履约，丰富签约服务内容

家庭医生团队要依据协议约定，结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，做到签约一人、履约一人、做实一人，并为签约居民提供以下服务：

1．基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

2．公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务。

3．个性化服务。根据签约对象健康需求，提供个性化医疗卫生服务。

4．健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

5．健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话、健康提醒短信等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

6．优先预约转诊服务。依托市级家庭医生转诊预约号源池系统，通过互联网信息平台预约、电话预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供市级、区级医疗卫生机构的预约挂号资源，为签约居民开通绿色转诊通道。

7．出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、健康指导等服务。

8．药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

9．长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

10．中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

11．“两卡”发放。为每位建档立卡贫困人口发放健康扶贫居民健康卡、家庭医生签约服务联系卡，建立签约服务台帐，张贴家庭医生签约服务联系卡，动态掌握建卡贫困人口流向，做好发放登记与签约服务工作留痕。

（三）分类指导，做好重点人群与慢病患者健康管理。

1.老年人。每年为签约贫困老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康评价、健康指导和危险因素控制、中医药健康管理。并完成《个人基本信息表》《健康体检表》和《老年人生活自理能力评估表》《老年人中医药健康管理服务记录表》《体质判定标准表》。

2.0-6岁儿童。按照不同时段健康管理要求，充分利用儿保关口前移至预防接种门诊，为新生儿、1月龄、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁儿童提供健康管理服务，包括面对面随访、体格检查、生长发育评估、中医药健康管理、预防接种等，加强对儿童监护人的健康指导与宣传。在不同年龄段健康检查的同时进行阶段性眼病筛查和视力检查，落实0—6岁儿童眼保健和视力检查工作，建立视力健康档案。

3.孕产妇。为签约孕产妇提供5次产前访视和2次产后访视，建立母子健康手册，进行孕早中晚期、产后健康教育和指导，做好健康状况评估，加强产妇产褥期、产后健康管理，同时进行新生儿访视和护理指导。完成《第1次产前检查服务记录表》《第2-5产前随访服务记录表》《产后访视记录表》《产后42天健康检查记录表》。

4.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。对确诊的原发性高血压患者提供健康管理，每年要进行1次较全面的健康检查、提供至少4次面对面随访，对不同症状的患者进行分类干预。对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

5.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。

6.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

7.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，并2周内随访。

8.其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的医疗卫生服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

（四）提升能力，开展个性化签约管理

基层医疗卫生机构要加强对家医团队和村医的业务培训，与上级医疗机构卫生技术人员紧密联系，通过多种形式提升疾病管理水平和服务能力。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口人群识别，结合慢病患者、高危人群的健康需求，参照疾病诊疗指南及规范，制定个性化签约服务管理方案，设立无偿或有偿个性化服务包，对贫困人口开展个性化服务管理。

（五）密切联系，加强健康教育和政策宣传

家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时，提高群众知晓率。积极树立服务质量好、百姓人口度高的优秀家庭医生典型，发挥生命示范作用，增强家庭医生职业荣誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约服务营造良好的社会氛围。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各医疗卫生机构要加强组织领导，将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，明确并落实相关责任。完善贫困人口家庭医生签约服务管理考核工作机制，考核记录与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬，确保贫困人口家庭医生签约服务工作落实到位。

（二）加强协作沟通。加强与扶贫办等部门的信息沟通协作，强化对贫困对象的动态管理，做到定期核查、及时增减、全面覆盖，确保贫困慢病患者不漏签约、不漏服务。

（三）强化督导检查。区卫生健康委把贫困人口家庭医生签约服务作为健康扶贫工作综合考核重点内容之一，将强化督促检查，对工作滞后的单位和个人，要给予通报批评和问责处理。

（四）加强信息报送。每月1日前报送《建档立卡贫困人口家庭医生签约月进度报表》，数据为全年序时完成进度。2019年10月18日前，各基层医疗卫生单位结合实际，制定本辖区《贫困人口个性化签约管理方案》并组织实施，《管理方案》报送至区卫生健康委公共卫生科（308室）。电子档报送邮箱：982350142@qq.com。

联系人：高玮、汤颖，电话：43762723。

附件：重庆市大足区建档立卡贫困人口家庭医生签约月进度报表

重庆市大足区卫生健康委员会办公室

                            2019年10月11日