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工伤保险基金先行支付如何确定计发基数

日期:2024-08-14

核心提示

在进行工伤保险基金先行支付核付时,涉及工伤(亡)职工及其家属申请的一次性伤残补助金、伤残津贴以及供养亲属抚恤金等项目,需要以工伤(亡)职工本人工资作为计发基数。在实践中,存在由于各种原因导致社保经办机构无法确定工资基数的情形,社保经办机构应结合法院判决和社会保险相关政策进行核付。

基本案情

辛某在某建筑劳务有限责任公司承建的工地上从事钢筋工工作,在下班途中驾驶摩托车与一辆小型客车发生交通事故致死,经该公司注册地人社部门认定为工亡。由于该公司没有给辛某参加工伤保险,事故发生地劳动人事争议仲裁机构裁决由该公司支付辛某家属杨某等4人一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等工伤保险待遇,共计96.97万元。该单位未在规定期限内支付,杨某等4人遂向人民法院申请强制执行。因该单位无财产可供执行,人民法院作出了终结执行程序的裁定。

杨某等4人因经依法仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,遂向用人单位注册地社保经办机构申请先行支付工伤保险待遇,在收到社保经办机构作出不予支付的回复后,又向人民法院提起行政诉讼。经过一审、二审、再审,最终人民法院判决由用人单位注册地社保经办机构依法先行向杨某等4人审核支付工伤保险待遇。社保经办机构根据法院判决核付了丧葬补助金、一次性工亡补助金等可以依法确定具体金额的工伤保险待遇。针对供养亲属抚恤金,因辛某生前并未按规定参加工伤保险,社保经办机构无法获取其本人缴费工资,且杨某等人及辛某生前所在用人单位均无法提供辛某的工资发放依据,故社保经办机构向杨某等人作出了《先行支付核付通知书》,告知其因无法确认辛某本人工资基数,进而无法确定供养亲属抚恤金具体金额,故该项暂时无法核付。

杨某等人不服,再次诉至法院,请求法院按照仲裁裁决的金额(仲裁裁决用人单位按统筹地区上年度职工平均工资作为计发基数)判决供养亲属抚恤金数额,并责令社保经办机构先行支付。

审判

一审法院认为根据《社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第四十六条之规定,注册地社保经办机构具有对本行政区域内工伤保险待遇进行核定支付的法定职责。

同时,在“本院认为”部分指出,《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》(人社部发〔2014〕103号,以下简称“103号文”)第七条规定,针对建筑业工资收入分配的特点,对相关工伤保险待遇中难以按本人工资作为计发基数的,可以参照统筹地区上年度职工平均工资作为计发基数。故按照前述规定,在辛某本人工资无法确认的情况下,被告应参照统筹地区上年度职工平均工资作为计发基数核付供养亲属抚恤金。

一审法院判决责令社保经办机构核定并支付杨某等人的供养亲属抚恤金,驳回杨某等人其他诉讼请求。

杨某等人不服,提起上诉,二审法院判决驳回上诉,维持原判。但在“本院认为”部分指出,根据“103号文”第七条规定,辛某本人工资基数无法确认时,社保经办机构可以参照统筹地区上年度建筑行业职工平均工资作为计发基数。[(2023)渝0119行初117号、(2023)渝03行终241号]

评析

基层社保经办机构在受理工伤保险基金先行支付申请后,因暂时无法核付不明确的待遇项目,被申请人诉至法院的情况较为普遍。各地基层法院作出的判决也各有不同,有的基层法院在判决项中会明确具体支付金额,有的基层法院在判决项中只表述由社保经办机构依法核付。就本案而言,法院未判具体金额,而基层社保经办机构在职权范围内又无法获取按照政策规定的“本人工资”作为核付依据,故本案中杨某等人的具体诉求并未通过行政诉讼得到解决。

因此,按照本案的一审、二审判决,社保经办机构应当如何执行判决、如何审核支付待遇涉及两个问题:一是两份行政判决书中的“本院认为”部分是否具有既判力,是否应直接按照“本院认为”部分的结论进行支付;二是如果无法确定工资基数,社保经办机构应如何处理待遇支付标准问题。

应结合判决和社会保险

相关政策核付待遇

第一,“本院认为”部分不属于判项,不具有既判力。在最高人民法院各审判庭关于判决与判项效力的26个裁判观点中提到,判决主文是人民法院就当事人的诉讼请求作出的结论,而判决书中的“本院认为”部分,是人民法院就认定的案件事实和判决理由所作的叙述,其本身并不构成判项的内容。人民法院强调执行职能依据生效判决的主文,而“本院认为”部分不能作为执行职能依据。最高人民法院印发的《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条规定,人民法院的生效裁判具有既判力,但该效力仅限于生效裁判的判项,对于“本院认为”部分的认定,如有证据是可以推翻的。

就本案而言,一审、二审的裁判均未在判项中明确杨某等人申请裁决的具体待遇给付金额,而是责令社保经办机构核定支付,就裁判文书中的“本院认为”部分的叙述而言,也只是援引相关政策规定作出推理性的结论,并没有就案件中的核心问题进行调查取证,非通过事实证据得出的结论。

因此,在本案中,社保经办机构可以不执行“本院认为”部分的结论,但可采纳参照统筹地区上年度职工平均工资的思路,再结合社会保险相关政策,综合考虑当事人的合法权益和工伤保险制度的安全运行。

第二,社保经办机构可参照社会保险缴费工资下限作为标准先行支付。前文提到“本人工资”,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。缴费工资即用人单位给职工参保时按照职工上年度工资总额进行申报的工资基数。根据国家相关规定,职工月平均工资低于当地职工平均工资60%的,按60%计算缴费工资基数。因此,缴费工资下限即统筹地区上年度职工平均工资的60%,按照这个标准代替“本人工资”先行支付,待有更明确的政策出台,或者有新证据确定准确的“本人工资”后,在仍符合先行支付条件的前提下,对待遇差额部分进行补足是目前解决该案执行问题的合理方案。理由有三:

一是工伤保险基金先行支付的本质是垫付,工伤赔偿责任主体仍然是用人单位,在工伤保险基金先行支付的同时,工伤(亡)职工及家属仍应要求用人单位履行义务,并不损害当事人权益。二是先行支付产生的根本原因是用人单位存在未履行参保缴费义务的违法行为,先行支付本身对于积极履行参保缴费义务的用人单位来说就有失公平,不利于工伤保险制度的安全运行。如果在核付中采用较高标准,而实际工资达不到该标准,对于受工伤保险制度保护的其他工伤(亡)职工及家属也显失公平。三是基于降低工伤保险基金流失风险,保障基金健康运行的需要。如果按照较高标准支付,超过实际工资基数部分的待遇不易追回,会造成基金流失,且先行支付追偿在全国范围内均难见实效,按较高标准支付也不利于工伤保险基金健康运行。

因此,就本案而言,按参保缴费工资下限作为基数依法先行支付杨某等人的供养亲属抚恤金于法有据。

社保经办机构先行支付

应遵循的原则

近年来,关于工伤保险基金先行支付的司法实践急剧增加,各地法院就先行支付案件也作出了积极实践,但由于先行支付涉及多方利益,又因上位法依据不完善,使得一些司法实践引发争议。在政策不完善、司法无明确裁判的困境中,社保经办机构在处理待遇核付时应遵循一定的原则。

一是以保障工伤(亡)职工及家属的合法权益为重,有力执行先行支付政策,对于符合先行支付条件的申请人要依法依规核付待遇,遵循政策原旨,为保障弱势职工“托底”。

二是维护政策执行的公平性和连贯性。社保基金先行支付的规定出自《社会保险法》,是社会保险制度的一部分。在执行社保基金先行支付政策时要考虑到社会保险的公平性、参保缴费水平及社保基金运行情况,要评估追偿的难度和可能性。在具体核付过程中要以参保、待遇、监督等各个方面的政策指导执行,避免助长利益相关方避责的情形,而且同类型的申请在核付上应统一标准,确保政策执行的连贯性。

三是既要依照判决,也要结合相关政策。如本案中司法实践的结果虽有争议,但判案思路可以帮助社保经办机构结合相关政策,解决政策执行中的实际问题。

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