2024年8月23日14时20分左右，重庆泛九神工建筑劳务有限公司双桥2#支洞水利工程发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡3人受伤，直接经济损失约228.00万元。

双桥经开区应急管理局接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等相关法律法规之规定，成立了由双桥经开区应急管理局牵头，经开区办公室、区公安局、区水利局、区总工会等单位参与，并邀请了区检察院派人参加的重庆泛九神工建筑劳务有限公司双桥2#支洞水利工程“8·23”一般车辆伤害事故调查小组（以下简称事故调查组）。经调查取证、查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位及责任人的处理意见。调查认定：重庆泛九神工建筑劳务有限公司双桥2#支洞水利工程“8·23”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

双桥2#支洞水利工程属于‌渝西水资源配置工程项目之一，于2020年12月23日动工，计划于2025年7月完工。在双桥经开区范围内共有五个施工点位，分别为进口、2#支洞、3#支洞、4#支洞、出口。本次事故点位为双桥经开区2#支洞，位于邮亭镇天福村。‌

（二）涉事单位及个人情况

1、重庆市西部水资源开发有限公司

双桥2#支洞水利工程项目的业主单位，成立于2018年1月8日，位于重庆市九龙坡区白市驿镇农科大道66号2幢5-6号，经营范围为水资源的开发与利用，水利技术咨询服务，水处理工程的设备安装和销售，水产养殖。

2、双桥2#支洞水利工程EPC总承包部

双桥2#支洞水利工程总承包，由中国电建集团华东勘测设计研究院有限公司、中国水利水电第五工程局有限公司、中国水利水电第十四工程局有限公司、中国水电建设集团十五工程局有限公司、中电建路桥集团有限公司五家单位共同构成。牵头单位为中电建路桥集团有限公司。

3、中国水利水电第九工程局有限公司

双桥2#支洞水利工程的施工承包单位。成立于1990年11月8日，位于贵州省贵阳市观山湖区诚信南路501号，经营范围为建筑工程、水利水电工程、市政公用工程等。

4、重庆泛九神工建筑劳务有限公司

双桥2#支洞水利工程西干线圣中水库-玉滩水库双桥隧洞劳务分包单位。成立于2016年6月2日，位于重庆市万州区太白路218号长江大酒店五楼507，经营范围：建筑劳务分包；建筑施工等。

5、重庆酉博建筑劳务有限公司

双桥2#支洞水利工程双桥隧洞SQK0+000~SQK4+900段劳务分包单位。成立于2022年3月30日，位于重庆市万州区钟鼓楼街道棉花地移民安置小区19号5层1单位501室，经营范围：建筑劳务分包，建设工程施工等。

6、李*东（身份证：5122**********2591）

      个体劳务承包人，与重庆酉博建筑劳务有限公司签订了双桥2#支洞水利工程双桥隧洞SQK2+700~SQK4+900段劳务分包合同。双桥隧洞2#支洞钢筋班组的劳务组织人，本次事故中的四名劳务人员聂*华、肖*、肖*平、秦*川均是由他招募并管理。

7、黄河工程咨询监理有限责任公司

双桥2#支洞水利工程施工监理单位。成立于1996年10月。公司经营范围包括各等级水利水电工程监理；各等级水土保持生态建设工程监理等。

（三）各单位、个人间的合同关系

     1、重庆市西部水资源开发有限公司作为项目业主单位，负责整个工程项目的实施。该工程于2020年进行招投标，最终确定EPC总承包部为中标单位。

2、EPC总承包部与重庆市西部水资源开发有限公司签订EPC总承包合同。负责统筹整个工程资金并组织协调各分部及设计单位实施工程建设。

3、中国水利水电第九工程局有限公司与EPC总承包部签订施工承包合同。工作范围是西干线圣中水库-玉滩水库双桥隧洞、长岭岗隧洞、西干线清明桥分干线、西干线黄金坡分干线、大足双桥水厂支线、大足金山水厂支线、玉滩水库石家湾二级提水泵站、玉滩水库张家坡二级提水泵站、三奇寺水库提水泵站、黄金坡加压站。输水管线长63.96km,其中埋管35.91km/8段，顶管382m/3段，隧洞28.6km/6座；倒虹吸561m/3段；加压泵站1座，提水泵站3座。工作内容是1.建筑工程（除供电设施、安全监测工程、水文测报系统、水质监测设备及安装、隧洞地质超前预报、试验检测等)；2.机电设备及安装工程（除供配电设备、信息自动化设备及安装、计算机监控系统含现地测控装置等、图像监控系统)；3.金属结构设备及安装工程、临时工程；4.临时用地征地及复垦、环境保护工程（除环保咨询、环保监测）、水土保持工程（除水保检测）及缺陷修复；5.业主额外要求（钢管、钢管接口阴极防腐）。

4、重庆泛九神工建筑劳务有限公司2021年与中国水利水电第九工程局签订了劳务分包合同。工作范围是西干线圣中水库-玉滩水库双桥隧洞。工作内容是隧洞、暗涵、控制闸、明渠、支洞、进场公路、临时工程等工程施工。2023年与EPC总承包部签订了工程施工劳务分包合同。工作范围是西干线圣中水库-玉滩水库双桥隧洞。工作范围是截止2023年11月18日剩余工程所涉及全部劳务分包。

5、重庆酉博建筑劳务有限公司与重庆泛九神工建筑劳务有限公司签订了劳务分包合同。工作范围是双桥隧洞SQK0+000-SQK4+900段二衬工程。工作内容是钢筋制作及安装、模板制作及安装（含曲线段模板）、混凝土浇筑及养护（含超挖部分）、灌浆、止水带（条）安装、PVC管预埋、施工风水电、台车二次安拆、隧洞底板清理、洞内排水设施施工、场内材料运转（含混凝土运输）、技术资料配合、检验试验配合等。

6、李*东与重庆酉博建筑劳务有限公司签订了劳务分包合同。工作范围是双桥隧洞SQK2+500-SQK4+900段二衬工程。工作内容是隧洞底板清理、钢筋制作、运转、安装、混凝土浇筑等工作。

7、黄河工程咨询监理有限责任公司与重庆市西部水资源开发有限公司签订监理合同。负责大足、双桥、荣昌、永川、铜梁片区的安全、质量方面建设单位的管理。

（四）事故车辆鉴定情况

1.车辆制动、转向装置情况

根据重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书（编号：渝安心鉴[2024]车检鉴字第1700号），鉴定意见为：事发前该车前照明装置及行驶、传动、转向和行车制动装置性能有效。

2.车辆行驶速度情况

根据重庆市安心司法鉴定中心鉴定情况说明，由于事故现场未见监控视频、未见货车产生的地面痕迹、货车事发时的总质量无法确定，无法对车辆行驶速度进行鉴定。

3.           车辆超载情况

      该运输车是由钢筋班组的劳务组织人李*东购买的二手车。购买时，车辆无行驶证、无车辆登记证书、未年检、无保险。李*东在购买车辆后，未进一步确认车辆的额定载重，便安排肖*驾驶，用于运输钢筋。根据肖*、李*东等人的询问笔录，每次他们运输钢筋重量为1-2吨。根据重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书（编号：渝安心鉴[2024]车检鉴字第1700号）中提供的车辆型号，确定该车为解放牌CA5030CCYK2L3R5E4-1轻型仓栅式货车。经核对，该车额定载重为0.995吨。因此判定车辆存在超载情况。

二、事故经过及应急处置情况

（一）    事故发生经过

 2024年8月23日14时20分左右，双桥2#支洞水利工程钢筋班组秦*川、肖*、肖*平、聂*华4人乘坐由肖明驾驶的装满钢筋的运输车进入隧道工作面。

秦*川、聂*华乘坐在驾驶室，肖*平乘坐在汽车货厢中。肖*驾驶运输车进入隧道后约10米左右，因车辆失控，致使车辆在下坡240米左右与隧道底部的洞壁相撞，导致聂*华死亡，秦*川、肖*、肖*平受伤。

（二）应急处置及报告情况

事故发生后，双桥2#支洞水利工程的电工曾昭贤立即拨打了119、120、110救援电话。经开区应急管理局得到报告后按相关要求向区委、区政府、经开区管委会、重庆市应急管理局进行了报告。随后，经开区管委会领导组织公安、应急、消防、水利、街道等部门赶到事故现场开展应急处置工作。

（三）应急处置评估意见

经评估，事故发生后，事故处置先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，程序符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）善后处理情况

事故发生后，事故相关单位主动做好善后处理工作，经与死者聂*华家属协商，现已支付死亡赔偿经费138.00万元，目前死者已安葬。肖*、秦*川、肖*平三名伤者得到及时救治，事故各项善后工作平稳有序开展，社会秩序稳定可控。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

聂*华 男，52岁，重庆市********村2组84号，身份证号码：5102**********2617，钢筋工，伤害程度：死亡。

肖  * 男，32岁，重庆市********村9组55号，身份证号码：5002**********233X，钢筋工兼运输车驾驶员，伤害程度：重伤，住院治疗，已出院。

秦*川 男，40岁，四川省*********村7组30号，身份证号码：5110**********4813，钢筋工，伤害程度：重伤，住院治疗，已出院。

肖*平 男，53岁，重庆市********村9组40号，身份证号码：5102**********2610，钢筋工，伤害程度：重伤，住院治疗，已出院。

（二）直接经济损失

直接经济损失：228.00万元

四、事故发生原因

（一）直接原因分析

事故车辆进入隧道10米左右，车辆出现失控情况。驾驶员肖*多次、反复踩刹车，乘员秦*川也在旁边提醒其操作，均未达到车辆制动的效果。又根据重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定：事发前该车前照明装置及行驶、传动、转向和行车制动装置性能有效。事发时，车辆处于240米的长下坡路段，且超员超载，同时车辆即将到达报废年限（2025年12月报废）。综上述，车辆超载致使车辆制动能力下降是发生此次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.公司主体责任落实不力。重庆泛九神工建筑劳务有限公司工人岗前三级教育培训存在明显疏漏。对兼任钢筋工与钢筋运输车驾驶员的肖*，未对其开展驾驶员三级教育培训，未能全面履行其教育培训职责；未对现场安全隐患进行排查，致使钢筋运输车长期存在超载运行、人货混装；事故运输车无保险、未年检且无行驶证，严重违反该公司的《设备设施安全管理制度》规定。

2.安全管理制度流于形式。重庆泛九神工建筑劳务有限公司未按照《安全生产法》建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未能厘清各岗位的安全职责，仅仅依靠口头指示和工作经验进行日常安全管理；未建立安全生产责任制的监督与考核机制。

3.劳务公司存在违法分包。重庆泛九神工建筑劳务有限公司、重庆酉博建筑劳务有限公司、李*东存在违法分包，现场管理混乱，未对承包单位的安全生产统一协调、管理。

4.劳务人员管理形同虚设。重庆泛九神工建筑劳务有限公司、重庆酉博建筑劳务有限公司、李*东之间形成多层分包关系。重庆泛九神工建筑劳务有限公司因管理链条过长、层级过多，导致对工人管理形同虚设。多次出现安全隐患整改不及时、整改措施不到位等问题。死者聂*华，未购买工伤保险，未与该公司签订临时用工合同。

5.车辆定期检查存在纰漏。重庆泛九神工建筑劳务有限公司未按照要求对事故运输车进行检查验收，未确认车辆准确的额定载重，致使车辆在工作中出现超载现象。

五、事故性质

根据事故调查取证及事故现场的勘察情况，经调查组认定本起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认 定和追究提出如下意见：

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李*东（身份证：5122**********2591）双桥2#支洞水利工程钢筋班组劳务组织人。与重庆酉博建筑劳务有限公司签订双桥2#支洞水利工程项目SQK2+700~SQK4+900段劳务分包合同。违反了《水利工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理暂行办法》第七条[1]第（五）项规定，属于违法分包。购买二手运输车后，未进一步核实其额定载重，便安排肖*驾驶运输钢筋，致使车辆处于超载状态。建议由大足区水利局依法调查处理。

2.冉*光（身份证：5135**********2057）重庆泛九神工建筑劳务有限公司驻双桥2#支洞水利工程项目安全员。未按要求组织开展本单位安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[2]第二项、第五项。对生产安全事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六[3]条及《重庆市安全生产行政处

罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）[4]规定暂

停其安全员资格（报事故调查组备案），并处（2023年工资收入的25%）6300.00元（陆仟叁佰元整）罚款。

3.张*波（身份证：5123**********0638）重庆泛九神工建筑劳务有限公司驻双桥2#支洞水利工程项目经理。未认真履行安全生产管理职责。未建立健全并落实项目部全员安全生产责任制，未组织制定并实施项目部安全生产规章制度和操作规程。未认真督促、检查项目部的安全生产工作，未及时消除安全隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[5]第一项、第二项、第五项。对生产安全事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[6]第一项处（2023年工资收入的40%）12480.00元（壹万贰仟肆佰捌拾元整）罚款。

4.王*（身份证：5105**********0419）重庆泛九神工建筑劳务有限公司法人代表。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[7]第一项、第二项。对生产安全事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[8]第一项处上（2023年工资收入40%）19200.00元（壹万玖仟贰佰元整）罚款。

（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

      1.重庆泛九神工建筑劳务有限公司。未按要求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未建立相应的机制对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，未按要求对从业人员开展三级教育培训，未按要求加强对设施设备的安全管理，未按要求为从业人员购买工伤保险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[9]，二十八条[10]，五十一条[11]。对生产安全事故负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[12]第一项及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）[13]规定，同时鉴于该公司事发后能积极处理善后，主动消除危害后果、主动配合调查，符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条[14]第一项，具有从轻行政处罚的情形，建议处人民币600000.00（陆拾万元整）罚款。

2.重庆酉博建筑劳务有限公司

重庆酉博建筑劳务有限公司与重庆泛九神工建筑劳务有限公司签订的SQK0+000-SQK4+900段劳务分包合同，属于违法分包。违反了《水利工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理暂行办法》第七条[15]第（五）项规定。未按要求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未建立相应的机制对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，隐患排查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[16]，建议大足区水利局对其依法进行调查处理。

（二）其他相关单位及人员的责任认定及处理建议

1.杨*（身份证：5122**********0315）重庆泛九神工建筑劳务有限公司驻双桥2#支洞水利工程项目设备物资管理员。未按照公司的《交通安全管理办法》第五条[17]规定，对进入施工现场的运输车进行验收，确保符合安全使用要求。建议重庆泛九神工建筑劳务有限公司对其内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报事故调查组备案。

2.肖*（身份证：5002**********233x），重庆泛九神工建筑劳务有限公司驻双桥2#支洞水利工程项目钢筋工。持有C1E驾照，具备驾驶车辆资格。在驾驶运输车辆时，未遵守公司《交通安全管理办法》第二十一条[18]规定，让肖*平坐在汽车货厢中，建议由重庆泛九神工建筑劳务有限公司对其内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报事故调查组备案。

3.重庆市西部水资源开发有限公司

      作为项目业主单位，公司设置安全监管部，统筹管理整个项目的安全管理；组织安全管理员负责片区安全管理；配备现场安全代表负责各个施工点位的安全管理。对各施工点开展定期的巡查检查，对查出的问题完成了闭环整改，对违章情况也实施了经济处罚。经调查，重庆市西部水资源开发有限公司在项目施工过程中安全监管履职到位，建议不予处罚。

4.EPC总承包部

作为项目总承包单位，制定整个工程项目的安全、环保、

职业健康、生态环境保护的规章制度。制定了年度安全生产计划、教育培训计划、隐患排查计划。定期召开安全生产会议传达贯彻上级指示要求。定期开展综合性和专项检查，开展日周月隐患排查，对查出的问题完成了闭环整改。经调查，EPC总承包部在项目施工过程中安全监管履职到位，建议不予处罚。

5.中国水利水电第九工程局有限公司

作为项目施工单位，设置了项目部，配备专职安全管理

人员对项目安全工作进行管理。对劳务分包单位组织教育培训、召开安全生产会议、进行现场隐患排查，对查出的问题完成了闭环整改。经调查，中国水利水电第九工程局有限公司在项目施工过程中安全监管履职到位，建议不予处罚。

6.黄河工程咨询监理有限责任公司

作为项目监理单位，安排专职监理员对现场施工点进行安全监管，对查出的现场隐患完成了闭环整改。经调查，黄河工程咨询监理有限责任公司在项目施工过程中安全监管履职到位，建议不予处罚。

七、政府安全监管部门履职情况及处理建议

     双桥2#支洞水利工程项目由大足区水利局负责属地监管。2024年初，大足区水利局制定了全年执法检查计划，明确将双桥2#支洞水利工程列为重点检查对象，并严格按照计划执行了执法检查任务。2024年共执行执法检查7次，配合市级部门安全质量专项检查3次；开展消防安全集中除患攻坚、节后复工复产隐患排查、三年治本攻坚、六项机制、重大事故隐患、质量提升行动、有限空间等有毒有害场所作业、防范一氧化碳中毒等专项整治行动检查8次。同时，还组织参建各方参与安全质量教育培训会2次，每季度召集参建各方召开安全生产专题会，分析研判当前存在的安全风险隐患，强调安全防范措施，部署安全生产工作，以提高各方的安全意识和质量管理水平。

      经调查组调查：重庆市大足区水利局在双桥2#支洞水利工程的监管工作中，切实履行了自身的监管职责。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条[19]第二款之规定，建议对重庆市大足区水利局及有关人员不予处理。

八、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆泛九神工建筑劳务有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任

制，完善公司安全生产管理制度及安全操作规程；加强对从业人员安全教育和培训，增强员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握本岗位安全操作技能。

2.加强对员工的管理，督促作业人员严格遵守安全生

产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

4.           加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；教育和督促从业人员严格执行项目工程的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）EPC总承包部应吸取本起事故的深刻教训，加大对项目安全的统一协调管理力度，督促专业分包单位、劳务分包单位、监理单位加强对施工现场的安全管理，对查出的隐患要及时整改销号。

（三）中国水利水电第九工程局有限公司应吸取本起事

故的深刻教训，加强对施工现场的安全监管，加强对劳务分包单位安全生产工作的统一协调管理，督促劳务分包单位做好安全管理制度建设，强化现场安全管理，作业人员要严格遵守施工方案及操作规程要求进行作业。

（四）黄河工程咨询监理有限责任公司要严格全面履行监理职责，强化施工现场的安全检查，对检查发现的各类事故隐患，要督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

（五）区水利局要深刻吸取事故教训，加强安全监管力度，切实落实好安全监管责任，加强对建设项目的现场安全管理，督促项目各参建单位严格落实安全生产主体责任；对事故举一反三，开展全区同类项目的警示教育，并采取有针对性的措施，强化监管，防范类似事故再次发生。

重庆泛九神工建筑劳务有限公司双桥2#支洞工程“8·23”

                                             一般车辆伤害事故调查组

                                                                           2025年1月9日