2020年9月8日11时20分左右，重庆龙益建筑工程有限公司在重庆双桥正大有限公司更换2厂成品库彩钢瓦施工过程中，发生1起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失97万元。

重庆市双桥经开区应急管理局接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由双桥经开区应急管理局牵头，大足区总工会、大足区公安局双桥公安分局、双桥经开区建设局、大足区双路街道办事处等部门和单位参加的重庆龙益建筑工程有限公司“9·8”高坠事故调查小组（以下简称事故调查组），并邀请了大足区监委、大足区人民检察院派员参加。事故调查组经调查取证、分析和鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施建议。现报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：更换2厂成品库彩钢瓦

工程地点：重庆双桥正大有限公司

工程内容：拆除并更换2厂成品库屋顶、气楼彩钢瓦约2600㎡、过道彩钢瓦约648㎡；拆除并更换成品库一条排水沟，约54米。

（二）重庆龙益建筑工程有限公司基本情况

社会信用代码：9150***387，类型：有限责任公司，住所：重庆市大足区龙水镇五金路162-501号，法定代表人：刘*，注册资本：伍仟壹佰伍拾捌万元整，成立日期：1993年06月09日，营业期限：1993年06月09日至永久。经营范围：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级；环保工程专业承包、公路路基工程专业承包；劳务分包(在相关资质证书核定的期限内从事经营活动)；建筑材料(不含危险化学品)销售；制造、安装、加工、销售金属门窗。(以上经营范围，法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营)

重庆龙益建筑工程有限公司持有重庆市大足区城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书（证书编号：D350065648），有效期至2021年04月10日。资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级。

（三）重庆双桥正大有限公司基本情况

社会信用代码：9150****07G，类型：有限责任公司(外商投资、非独资)，法定代表人：白*飞，注册资本：452万美元整，成立日期：1995年6月27日，营业期限：1995年6月27日到2045年6月26日，住所：重庆市双桥经济技术开发区双星路5号。经营范围：许可项目：生产配合饲料、浓缩饲料、精料补充料、饲料添加剂；粮食收购(用于生产饲料) (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目：销售配合饲料、浓缩饲料、精料补充料、饲料添加剂；水产种苗的养殖及其加工品的销售；畜禽、蛋类销售；销售添加剂预混合饲料。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

（四）相关单位关系情况

重庆双桥正大有限公司为更换2厂成品库彩钢瓦项目发包方，重庆龙益建筑工程有限公司为更换2厂成品库彩钢瓦项目承包方。2020年5月25日，重庆双桥正大有限公司与重庆龙益建筑工程有限公司签订2厂成品库更换彩钢瓦工程承包合同。2020年9月7日，重庆龙益建筑工程有限公司组织相关人员按照合同进行施工。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月8日11时20分，重庆龙益建筑工程有限公司雇佣工人周*建在重庆双桥正大有限公司2厂成品库更换彩钢瓦工程施工作业中从8.5米高的房顶坠落地面，9月8日16时左右周*建经双桥经开区人民医院抢救无效死亡。

（二）应急处置及报告情况

事故发生后，现场作业人员立即组织救援，施工现场负责人陈*财立即拨打120急救电话，9月8日11：30救护车赶至现场将周*建转移至双桥经开区人民医院，9月8日16时左右周*建经医院抢救无效死亡。9月8日18时25分陈*财将事故发生情况电话报告经开区应急管理局，经开区应急管理局得到报告后按相关要求向大足区委、大足区政府、经开区管委会、大足区监委、重庆市应急管理局进行了报告。

（三）应急处置评估意见

经评估，事故发生后，事故处置先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，程序符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）善后处理情况

事故发生后，重庆市大足区双路街道办事处成立事故善后处理工作小组。大足区双路街道办事处应急办主任陈远财、经开区应急管理局工贸科长李明友、重庆龙益建筑工程有限公司项目负责人陈*财先后赴大足区与死者家属洽谈相关善后事宜，促成事故双方及时签订谅解书，全力做好死者家属安抚工作。事故各项善后工作平稳有序开展。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

姓名：周*建，性别：男，职业：维修拆除工

身份证号：5102***194

家庭住址：潼南区柏梓镇***号

（二）直接经济损失

直接经济损失：约97万元

四、事故原因及性质

（一）直接原因

维修拆除工周*建高处作业过程中违反安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用安全带，导致事故发生，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

重庆龙益建筑工程有限公司。未建立、健全安全生产责任制，安全生产主体责任落实不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果；安全生产规章制度和操作规程流于形式，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）事故性质

该事故是一起生产安全责任事故。

五、相关部门、单位履职情况

（一）重庆市双桥经开区应急管理局

一是严格执行（双桥经开）应急文〔2020〕2号文件精神，定期按照执法计划对企业进行检查，邀请专家帮助企业排查并整改存在的生产安全隐患。二是依据（双桥经开）安委〔2020〕2号文件要求加强对分级监管企业安全监管，企业每月底上报《企业安全隐患月报表》，督促了企业落实安全生产主体责任。三是每月定期组织企业进行交叉检查，2020年8月31日应急管理局组织分级监管企业在重庆双桥正大有限公司进行了交叉检查并提出相关安全隐患整改要求。四是每季度组织分级监管企业开展风险研判，通过企业自身查找安全隐患，有的放矢做好防范措施。五是每年组织经开区重点企业安全教育培训。2020年9月1日-2020年9月4日，应急管理局委托重庆科技学院（重庆安全工程学院）举办“安全管理与应急能力提升培训班”，重庆双桥正大有限公司安全部长杨*参加了培训。应急管理局日常安全监管较好，对本次事故履行了职责。

（二）重庆市大足区双路街道办事处

重庆市大足区双路街道办事处成立了事故善后处理工作小组，积极协调重庆龙益建筑工程有限公司与死者家属洽谈相关善后事宜，全力做好死者家属安抚工作。协调赔偿金额92.60万元，同时促成事故双方签订了谅解书。重庆市大足区双路街道办事处对本次事故履行了职责。

六、事故责任认定及处理意见

（一）周*建，维修拆除工。未取得高处作业操作证的情况下从事高处作业，在高处作业过程中违反安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，自我安全防范意识较差。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条（从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品）之规定，周*建对本事故负有直接责任，鉴于周*建在事故中死亡，不予追究。

（二）杨*，重庆龙益建筑工程有限公司安全科长。组织、拟订本单位安全生产规章制度，操作规程不到位；未组织施工作业人员安全生产教育和培训；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员履行下列职责）第一项（组织或者拟订本单位安全生产规章制度，操作规程和生产安全事故应急救援预案）、第二项（组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况）、第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）之规定，对本事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条（生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任）之规定，撤销其安全科长职务，重庆龙益建筑工程有限公司按企业相关规定进行处理，并报重庆市双桥经开区应急管理局备案。

（三）陈*财，重庆龙益建筑工程有限公司项目负责人，在成品库更换彩钢瓦工程中全权负责现场安全管理。未制定安全生产规章制度和操作规程，导致现场管理混乱；对现场作业人员安全生产教育和培训计划不到位，导致工人自我安全防范意识较差；督促、检查安全生产工作不到位，导致安全事故隐患得不到消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责）第二项（组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程）、第三项（组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划）、第五项（督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）之规定，对本事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以下罚款）第一项（发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款）之规定，给予其人民币9000.00元（玖仟元整）罚款的行政处罚。

（四）刘*，重庆龙益建筑工程有限公司法人。作为公司的安全生产第一责任人，未建立、健全公司安全生产责任制；组织制定的安全生产规章制度和操作规程盲目抄袭、不符合实际；安全生产教育和培训计划无相关资料和台账；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责）第一项（建立、健全本单位安全生产责任制）、第二项（组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程）、第三项（组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划）、第五项（督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）之规定，对本事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以下罚款）第一项（发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款）之规定，给予其人民币12000.00元（壹万贰仟元整）罚款的行政处罚。

（五）重庆龙益建筑工程有限公司。未建立、健全安全生产责任制，安全生产主体责任落实不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果；安全生产规章制度和操作规程流于形式，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款（生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实），第二十五条第一款（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员、不得上岗作业）、第四款（生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况），第四十一条（生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施），第四十二条（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用）之规定，重庆龙益建筑工程有限公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款）第一项（发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款）之规定，给予其人民币210000.00元（贰拾壹万元整）罚款的行政处罚。

七、事故调查中的安全生产违法行为及处理意见

（一）杨*，重庆双桥正大有限公司安全部长。未严格执行本单位安全生产规章制度；未按照本单位安全管理制度和安全协议书对项目负责人、特种作业人员从业资格证进行监督和审查；未按照本单位安全管理制度对项目负责人和安全员的任命文件进检查、未对施工作业人员进行考试。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款（生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改）之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款（生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元收下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿）之规定，给予其人民币3000.00元（叁仟元整）罚款的行政处罚。

（二）重庆双桥正大有限公司。安全生产规章制度执行不到位；未按照本单位安全管理制度和安全协议书对项目负责人、特种作业人员从业资格证进行监督和审查；对承包单位的安全生产统一协调、管理、督促安全问题整改不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款（生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改）之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款（生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元收下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿）之规定，给予其人民币30000.00元（叁万元整）罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）重庆龙益建筑工程有限公司

一是认真吸取事故教训，落实企业主体责任，按照“四不放过”的原则，召开事故分析会，举一反三，全面排查安全隐患。

二是安全管理机构以及安全生产管理人员应当依法履行安全生产管理职责，具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；理清本单位安全生产管理体系，合理设置安全管理机构，结合单位安全管理人员实际工作岗位下达任职文件。

三是加强从业人员安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训的各项内容；监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

四是结合企业实际情况，组织制定和完善安全生产规章制度和安全操作规程，重点加强高空、临时用电、动火作业安全监管并完善相关审批手续。

五是切实加强作业现场的安全巡查和“日周月”安全隐患排查，建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）重庆双桥正大有限公司

一是严格执行本单位安全生产规章制度，重点突出实际高空作业人员的审批手续。

二是加强相关方的安全监管，明确各自的安全管理责任，对安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改。

三是全面核查项目负责人、特种作业人员从业资格证，杜绝未取得相应资格的人员上岗作业。

重庆龙益建筑工程有限公司“9·8”高坠事故调查组

                                            2020年10月26日